Perihal : Permohonan Keterangan telah mencapai 25 skp

Kepada Yth.
Ketua DPW PPNI Kalimantan Timur
Di –
Penajam

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) : ...............................................................................................

Alamat : ................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ................................................................................................
Jenis kelamin : ................................................................................................
Lulus Pendidikan Perawat tahun : ................................................................................................
Nama Perguruan Tinggi : ................................................................................................
NIRA PPNI : .................................................................................................
No STR / SIP : ................................................................................................
Tanggal kadaluarsa STR / SIPP : ................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI yang menerangkan
bahwa Satuan Kredit Profesi saya telah mencapai 25 SKP sebagai syarat untuk mengajukan
Perpanjangan STR.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy KTP
2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Bukti Pembayaran iuran anggota PPNI
4. Lembar Evaluasi Diri
5. Surat Rekapitulasi Penilaian Verifikator
6. Foto copy sertifikat keahlian keperawatan sesuai praktik yang akan dilakukan
7. Foto copy Surat Tugas Mengikuti Kegiatan Pengabdian Masyarakat/Rapat Kerja/
MUNAS/MUSWIL/MUSDA/Kongres yang dilaksanakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan
PPNI
8. Foto copy Surat Keterangan Pengalaman Kerja dari atasan yang berwenang
9. Foto copy Surat Keputusan sebagai pengurus PPNI
10. Pas foto berwarna latar merah ukuran 4 x 6 cm dua lembar

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih.

...............,......................2017
Pemohon

( )
NIRA....................