Angka kejadian dan faktor resiko perdarahan Postpartum di Uganda

Abstrak

Latar Belakang : Secara global, perdarahan postpartum (PPH) tetap menjadi penyebab
utama kematian ibu. Namun di banyak negara berpenghasilan menengah ke bawah, informasi
masih angat kurang tentang hal tersebut dan faktor risiko perdarahan postpartum (kehilangan
darah 500 ml atau lebih). Hal ini penting untuk memahami kontribusi relatif dari faktor-faktor
risiko yang berbeda untuk PPH. Peneliti menilai kejadian, dan faktor risiko perdarahan
postpartum pada kalangan perempuan pedesaan di Uganda.

Metode : Antara Maret 2013 dan Maret 2014, sebuah penelitian kohort prospektif dilakukan
di enam fasilitas kesehatan di Uganda. Wanita diberikan kuesioner untuk memastikan faktor
risiko perdarahan postpartum, yang didefinisikan sebagai kehilangan darah dari 500 ml atau
lebih, dan dinilai menggunakan perkiraan keluarnya darah saat melahirkan. Peneliti
menggunakan dua uji multivariabel model regresi logistik terpisah untuk variabel yang terkait
dengan PPH. Model 1 termasuk semua kelahiran (per vaginam dan caesarean section).
Model 2 analisis dibatasi untuk kelahiran per vaginam saja. Dalam kedua model tersebut,
Peneliti menyesuaikan dengan clustering di tingkat fasilitas.

Hasil: Di antara 1188 wanita, keseluruhan kejadian perdarahan postpartum adalah 9,0%,
(95% confidence interval [CI]: 7,5-10,6%) dan perdarahan postpartum berat (1000 ml atau
lebih) adalah 1,2%, (95% CI 0,6-2,0%). Sebagian besar (1157 [97,4%]) wanita diberikan
uterotonika setelah melahirkan untuk profilaksis perdarahan postpartum. Faktor risiko
perdarahan postpartum pada semua metode kelahiran (model 1) adalah: bagian SC (rasio
odds yang disesuaikan [AOR] 7,54; 95% CI 4,11-13,81); kehamilan ganda (AOR 2,26; 95%
CI 0,58-8,79); janin makrosomia ≥4000 g (AOR 2,18; 95% CI 1,11-4,29); dan sero-status
HIV positif (AOR 1,93; 95% CI 1,06-3,50). Faktor risiko pada kelahiran per vaginam saja,
sama besarnya seperti pada model 1, yaitu: kehamilan ganda, (AOR 7,66; 95% CI 1,81-
32,34); makrosomia, (AOR 2,14; 95% CI1.02-4.47); dan sero-status HIV positif (AOR 2,26;
95% CI 1,20-4,25).
Kesimpulan: Insiden perdarahan postpartum masih tinggi dalam penelitian ini meskipun
telah diberikan uterotonics. Faktor risiko yang diidentifikasi dapat diatasi oleh kewaspadaan
ekstra selama persalinan dan kesiapan untuk manajemen PPH pada semua wanita yang
melahirkan.

Kata kunci: Kelahiran, oksitosin, kehamilan, perdarahan postpartum, faktor risiko

Latar Belakang

Secara global, perdarahan postpartum (PPH) adalah penyebab utama kematian ibu [1].
Prevalensi PPH secara global adalah 6% [2] dan beban tertinggi dialami di negara-negara
yang berpenghasilan rendah [3, 4]. Besarnya PPH di sub-Sahara Afrika masih tinggi yaitu
10,5% [2]. Di Uganda, PPH menyebabkan 25% dari seluruh kematian ibu [5]. Namun, ada
sedikit informasi tentang besaran dan faktor risiko perdarahan postpartum. Penyebab umum
PPH adalah atonia uteri, cedera saluran genitalia, kegagalan sistem pembekuan darah dan
trauma. atonia uteri terjadi pada sebagian besar ibu (75%) dari seluruh jumlah PPH [6].
Faktor risiko untuk PPH meliputi; riwayat PPH sebelumnya, kehamilan ganda, janin
makrosomia, primi-gravida, multi-paritas, usia tua, kelahiran prematur, cedera saluran
genitalia, tidak digunakannya oksitosin untuk profilaksis PPH, induksi persalinan, kelahiran
sesar dan kematian janin intra-uterine [4, 7-10].

Namun, sebagian besar pada penelitian ini kehilangan darah diperkirakan secara
visual, metode yang tidak cukup akurat [11]. Beberapa penelitian yang mengukur jumlah
perdarahan secara obyektif adalah di negara-negara berpenghasilan tinggi, dibandingkan
dengan negara-negara berpenghasilan rendah [12]. Penelitian ini menggunakan pengukuran
under-buttocks drape untuk mengukur kehilangan darah yang sangat berhubungan dengan
ukuran goldstandard dari photospectometry [13].

Pengetahuan tentang faktor risiko dapat menginformasikan intervensi kesehatan

masyarakat untuk mengontrol PPH. Bagi para dokter, identifikasi faktor risiko pada periode
antenatal dan intrapartum dapat memberikan kesempatan untuk intervensi secara tepat waktu
untuk mencegah PPH. Penelitian ini dilakukan secara obyektif untuk menilai kejadian dan
faktor risiko perdarahan postpartum di kalangan perempuan di fasilitas kesehatan pedesaan di
Uganda.

Metode

Sistem kesehatan Uganda memiliki 7 tingkat fasilitas. Sebagai bagian dari penelitian klaster-
acak tentang pencegahan PPH menggunakan misoprostol (Terdaftar di Pan African Clinical
Trials Jaringan: PACTR201303000459148), sebuah penelitian kohort prospektif dilakukan
pada perempuan yang melahirkan di enam fasilitas kesehatan tingkat yang lebih rendah (5
Puskesmas IIIs dan satu pusat kesehatan IV) di kabupaten Mpigi, Uganda Tengah antara 6
Maret 2013 dan 19 Maret 2014 [14]. Puskesmas IIIs, melayani sub-county dengan penduduk
rata-rata 25.000 orang [15], dan dikelola oleh petugas klinis, perawat, bidan, teknisi
laboratorium, dan Inspektur kesehatan. layanan bersalin yang disediakan di Puskesmas III
adalah pelayanan kebidanan dasar penting. Selain itu, fasilitas kesehatan ini menawarkan
pencegahan penularan Human Immune virus defisiensi (HIV) dari ibu ke anak, layanan ini
meliputi konseling dan tes dari semua wanita yang datang ke klinik antenatal secara rutin.
Mereka yang ditemukan positif HIV secara rutin ditawarkan terapi anti-retroviral yang sangat
aktif yang disediakan oleh pemerintah Uganda [16]. Kasus medis yang berisiko tinggi dan
kasus obstetri yang parah dari pusat kesehatan IIIs dirujuk ke pusat kesehatan tingkat IV atau
rumah sakit (tingkat V-VII). Puskesmas melayani kesehatan penduduk di kecamatan dengan
penduduk rata-rata 95.000. Staf untuk Puskesmas III terdapat penambahan petugas medis (s)
dan seorang petugas anestesi. Puskesmas memberikan pelayanan kebidanan penting yang
komprehensif, termasuk operasi caesar [17]. Enam puskesmas dalam penelitian dipilih secara
sengaja dari 9 fasilitas kesehatan yang memenuhi syarat sesuai dengan kriteria inklusi
penelitian. Persetujuan etis diperoleh dari Sekolah Komite Penelitian dan Etika Kedokteran di
Universitas Makerere, Kampala, Uganda, dan Dewan Nasional Uganda untuk Sains dan
Teknologi. Persetujuan tertulis diperoleh dari semua peserta pada saat dimulai penelitian.

Pengumpulan Data

Wanita hamil direkrut pada usia kehamilan 28 minggu atau lebih besar. Penelitian melibatkan
wanita yang berencana untuk tinggal di kecamatan tersebut selama kehamilan, persalinan dan
periode postpartum. Penelitian dikecualikan untuk wanita yang berencna caesar-section
elektif atau yang dengan riwayat caesar-section sebelumnya. Para peserta yang datang di
enam fasilitas kesehatan dilibatkan dalam penelitian ini. Wanita yang kehilangan data hasil
utama jumlah perdarahan (16,6%) dikeluarkan dalam analisis (Gbr. 1). Penyedia kesehatan
dalam melayani saat kelahiran di fasilitas kesehatan tersebut telah dilatih untuk prosedur
pengumpulan data dan pengukuran perdarahan postpartum. Selama pendaftaran, kuesioner
pewawancara digunakan untuk mengumpulkan data tentang faktor risiko termasuk: riwayat
PPH, usia saat kehamilan, paritas dan HIV sero status yang diperoleh dari rekam medis
pasien. Kadar hemoglobin peserta diukur menggunakan sistem hemoCueR Hb 301 pada
perekrutan. usia kehamilan saat lahir dihitung berdasarkan estimasi pemindaian ultrasound,
informasi dari periode menstruasi normal terakhir (LNMP), atau estimasi tinggi fundus. Tim
peneliti mencatat apakah perlu diinduksi atau ditambah dengan oksitosin, metode kelahiran,
episiotomi, robekan perineum yang memerlukan jahitan, pengiriman tunggal atau ganda,
penggunaan oksitosin saat lahir untuk mencegah perdarahan postpartum (injeksi oksitosin 10
IU atau oral misoprostol 600 mikrogram ) dalam 1 menit kelahiran. Berat lahir diukur dengan
menggunakan Seca Medis 725 skala bayi.

Hasil primer adalah perdarahan postpartum didefinisikan sebagai kehilangan darah

dari 500 ml atau lebih setelah melahirkan, sedangkan perdarahan postpartum berat adalah
kehilangan darah 1000 ml atau lebih. Pada wanita yang melahirkan per vaginam, perdarahan
postpartum diukur dengan menggunakan calibrated under-buttocks VBRASSS [13]. Setelah
melahirkan bayi dan menjepit tali pusat, drape ditempatkan di bawah bokong ibu. Darah
dibiarkan mengalir ke drape selama satu jam atau sampai bidan beranggapan bahwa aliran
darah sudah tidak dibutuhkan. kehilangan darah total yang dikumpulkan dalam wadah
berbentuk kerucut tersebut dikalibrasi oleh bidan yang menolong persalinan. Alat pengukuran
yang digunakan dengan isinya yang dibuang dengan benar oleh bidan. Pada wanita yang
operasi caesar, peneliti bergantung pada estimasi perdarahan secara visual oleh dokter
operasi.

Analisis Statistik

Data ganda dimasukkan dalam Epidata 3.1, dibersihkan dan diekspor ke STATA 12 untuk
dianalisis. Statistik deskriptif dilakukan untuk menghitung perdarahan rata-rata dan kejadian
PPH. Insiden PPH pada jam pertama (segera) postpartum dihitung sebagai jumlah total
perdarahan postpartum berjumlah 500 ml atau lebih, dibagi dengan total sampel penelitian
dan, disajikan sebagai persentase. Karakteristik variabel kontinyu dan kategoris dihitung
sebagai sarana dan proporsi masing-masing. Analisis bivariat regresi logistik tentang faktor
risiko untuk PPH dilakukan untuk memperkirakan peluang mentah rasio (CORS) dan interval
kepercayaan 95%. Peneliti menggunakan dua uji multivariabel model regresi logistik terpisah
untuk variabel yang terkait dengan PPH. Model 1 termasuk semua metode kelahiran (per
vaginam dan bedah sesar). Model 2 analisis dibatasi hanya kelahiran pervaginam saja.
Faktor-faktor yang memiliki p value kurang dari 0,2 pada analisis bivariat yang dimasukkan
ke dalam analisis regresi logistik multivariabel untuk memperkirakan odds ratio (aORs) yang
disesuaikan. Dalam model 1, kovariat disesuaikan dalam regresi logistik multivariabel
termasuk paritas, anemia pada ibu, riwayat PPH sebelumnya, status HIV, riwayat persalinan,
kehamilan ganda, makrosomia (4000 g atau lebih) dan robekan perineum.

Dalam model 2, cara persalinan diabaikan. Karena peserta dalam penelitian ini berasal
dari 6 cluster (fasilitas kesehatan), peneliti menyesuaikan untuk clustering dalam regresi
logistik. Sebuah signifikansi statistik didefinisikan sebagai nilai p <0,05. Peneliti
memperkirakan bahwa dengan prevalensi PPH 6%, . ukuran sampel dari 1171 wanita akan
memberikan kekuatan 90% untuk mendeteksi peningkatan risiko 40% PPH pada wanita
grand-multipara [2].

Hasil

Data yang dikumpulkan antara 1188 wanita menunjukkan kehilangan darah dari 236 ml (±
193 ml) dan berkisar 50-1800 ml. Secara keseluruhan, 107 (9,0%, 95%; CI 7,5-10,6%)
wanita mengalami PPH dan 14 (1,2%, 95%; CI 0,6-2,0%) dengan PPH berat (1000 ml atau
lebih). Tabel 1 menunjukkan distribusi sosio-demografis, antepartum dan karakteristik
intrapartum dari peserta penelitian, dan hubungan mereka dengan PPH. Wanita yang
mengalami PPH umumnya cenderung lebih tua, lebih sering pada kelahiran kembar dan
infeksi HIV.

Mereka juga lebih cenderung melahirkan bayi makrosomia,karena lewat bulan atau
telah menerima uterotonika. Secara keseluruhan, hanya 31 (2,6%) perempuan yang tidak
menerima uterotonika saat melahirkan untuk pencegahan PPH. Alasan utama untuk tidak
menerima uterotonika saat lahir adalah kehabisan stok fasilitas obat-obatan dan jarum suntik.
Di antara mereka yang tidak menerima uterotonics, oksitosin adalah obat yang paling sering
diberikan. Dari 82 (6,9%) perempuan yang menerima uterotonics tambahan saat lahir,
mayoritas (78) mendapat misoprostol. Wanita yang memiliki PPH lebih dari dua kali lebih
memungkinkan untuk diberikan uterotonika tambahan daripada mereka yang tidak memiliki
PPH (14,0% vs 6,2%). Prevalensi PPH dan PPH yang parah antara 1113 wanita dengan
kelahiran pervaginam masing-masing adalah 7,4% dan 0,7%. Tujuh (0,6%) perempuan
menerima transfusi darah setelah melahirkan, sedangkan 6 (0,5%) dirujuk ke rumah sakit
karena kurangnya produk darah di fasilitas penelitian.

Dalam model 1 yang mencakup kedua metode kelahiran yaitu per vaginam dan sesar
(Tabel 1). faktor yang terkait dengan peningkatan risiko perdarahan postpartum termasuk:
positif HIV sero (AOR 1,93; 95% CI 1,06-3,50); operasi caesar (AOR 7,54; 95% CI 4,11-
13,81); dan janin makrosomia ≥4000 g (AOR 2,18; 95% CI 1,11-4,29). kehamilan ganda dan
tidak ada uterotonika setelah melahirkan. Dalam model kedua (hanya persalinan pervaginam)
Tabel 2, faktor yang terkait dengan peningkatan risiko perdarahan postpartum pada analisis
regresi logistik termasuk: positif HIV sero (AOR 2,26; 95% CI 1,20-4,25); kehamilan ganda
(AOR 7,66; 95% CI 1.81- 32,34); dan janin makrosomia ≥4000 g (AOR 2,14; 95% CI 1,02-
4,47). Di sisi lain, multi-paritas sedikit terkait dengan PPH (p = 0,07).
 Semua 14 (1,2%) peserta dengan PPH berat menerima penggantian cairan. Lima
perempuan diberi oksitosin tambahan, dua menerima transfusi darah dan dua dipindahkan
dari pusat kesehatan III ke rumah sakit; sayangnya satu meninggal diperjalanan. Dari semua
peserta dengan PPH berat, enam dilahirkan dengan operasi caesar, dan satu di antaranya di
berikan transfusi. Seorang wanita dengan robekan serviks ditangani diruang operasi dengan
anestesi umum.

Diskusi

Penelitian ini menunjukkan bahwa, hampir semua (97%) wanita melahirkan di enam fasilitas
kesehatan di daerah pedesaan Uganda menerima uterotonika untuk pencegahan PPH. Insiden
keseluruhan PPH adalah 9,0% dan dari berat PPH adalah 1,2%. Faktor risiko untuk
perdarahan postpartum dengan HIV positif, kehamilan ganda, persalinan dengan operasi
caesar dan melahirkan bayi makrosomia. Peneliti menyempitkan klasifikasi bias PPH dengan
secara obyektif mengukur kehilangan darah setelah persalinan menggunakan tirai dikalibrasi.

Insiden PPH dalam penelitian ini lebih tinggi dari tingkat global yang dilaporkan yaitu
6% oleh Carroli et [2] al, hal serupa juga dilaporkan oleh Calvert et al yaitu sebesar 10,8%
[12]. tingginya insiden ini PPH dalam penelitian ini mungkin telah dipengaruhi oleh
karakteristik populasi penelitian; yang merupakan perempuan pedesaan yang dilaporkan
memiliki tingkat kejadian PPH yang lebih tinggi. Studi yang telah ada membandingkan
wanita perkotaan dan pedesaan telah melaporkan tingkat yang lebih tinggi PPH di
pedesaan[2, 18]. Tingkat tinggi di daerah pedesaan dapat dikaitkan dengan hal perawatan.
Hal ini juga mungkin bahwa penggunaan alas yang dijadikan pengukuran dalam penilaian
perdarahan postpartum dapat mempengaruhi tingginya PPH sejak penilaian perdarahan
postpartum menggunakan alas menjadi ukuran adalah cara yang lebih objektif untuk
menentukan tingkat PPH. Kebanyakan penelitian yang melaporkan tingkat yang lebih rendah
dari PPH telah menggunakan estimasi visual perdarahan [4] yang dikenal memiliki tingkat
bias sekitar 30% [11]. Namun karena studi ini menemukan bahwa sebagian besar wanita
menerima oksitosin, agak mengherankan bahwa PPH begitu tinggi.

Hal ini menimbulkan kekhawatiran tentang pemeliharaan dengan lemari es untuk

penyimpanan oksitosin di daerah pedesaan di mana listrik tidak tersedia. Sebuah survei
nasional yang dilakukan pada tahun 2007 pada manajemen aktif kala III persalinan
menemukan bahwa 34,3% dari fasilitas kesehatan menyimpan oksitosin pada suhu kamar
[19]. Menggunakan uterotonika alternatif seperti misoprostol yang dapat disimpan pada suhu
kamar akan menjadi pilihan untuk dipertimbangkan untuk pasokan bagi daerah dengan listrik
yang tidak stabil. Namun, peneliti mencatat bahwa dalam penelitian ini, wanita mendapatkan
misoprostol dibandingkan oksitosin untuk profilaksis memiliki 36% peningkatan peluang
PPH. Persalinan dengan operasi caesar dikaitkan dengan peningkatan risiko perdarahan
postpartum. Hal ini konsisten dengan penelitian sebelumnya yang melaporkan kelahiran
caesar dikaitkan dengan peningkatan risiko perdarahan postpartum [4, 6, 20]. Namun,
beberapa studi melaporkan efek perlindungan dari operasi caesar terhadap PPH bila
dibandingkan dengan kelahiran per vaginam [21, 22].

Tingkat PPH yang lebih rendah pada kasus operasi caesar daripada kelahiran per
vaginam dalam penelitian. Dalam penelitian ini, operasi sesar dilakukan pada wanita yang
membutuhkan yang mana operasi untuk kelahiran diputuskan oleh dokter untuk kebaikan
bayi yang belum lahir dan ibunya, dengan beberapa operasi sesar mungkin dilakukan di akhir
bukaan jalan lahir. Terdapat peningkatan risiko perdarahan postpartum berat ketika bedah
sesar dilakukan pada dilatasi serviks lebih dari 9 cm atau dalam tahap kedua persalinan
terutama karena avulsi dari pembuluh darah di proses kelahiran yang berdampak bagian
presentasi [23]. Peneliti mengungkapkan berdasarkan bukti yang ada menunjukkan bahwa
operasi caesar meningkatkan risiko perdarahan postpartum [2, 4, 6, 20, 24]. operasi caesar
juga meningkatkan risiko atonia uteri, yang merupakan penyebab utama PPH [6, 25]. Karena
wanita yang menjalani operasi caesar berada pada peningkatan risiko perdarahan postpartum,
unit kesehatan menyarankan pasien memiliki cadangan darah untuk memenuhi kebutuhan
transfusi darah bila diperlukan. Selain itu, penting bagi dokter untuk menilai ulang wanita
yang akan dilakukan operasi caesar darurat segera atau di tahap kedua persalinan untuk
kemungkinan per vaginam (ekstraksi vakum atau forsep) yang berperan dalam membantu
kelahiran. Mode kelahiran telah diamati untuk mengurangi tingkat operasi caesar [26].

Risiko PPH dua kali lipat pada bayi besar (makrosomia, ≥4000 g). Peningkatan risiko
PPH antara perempuan melahirkan bayi besar juga telah didokumentasikan dalam studi
sebelumnya [8, 9]. bayi besar diketahui menyebabkan over-distensi rahim yang berhubungan
dengan atonia uteri. Temuan ini peringatan untuk lebih waspada pada kasus bayi besar dan
kelahiran untuk mengidentifikasi wanita yang berisiko, memiliki persiapan dan rencana yang
memadai untuk intervensi awal untuk mencegah PPH. Beberapa kehamilan dikaitkan dengan
peningkatan risiko perdarahan postpartum. Hal ini konsisten dengan penelitian sebelumnya
yang melaporkan kehamilan ganda dikaitkan dengan PPH [6, 10, 20, 25, 27]. Over distensi
disebabkan oleh beberapa kehamilan yang meningkatkan risiko atonia uteri. Selain itu,
ukuran plasenta besar dalam beberapa kasus meningkatkan luas permukaan perdarahan
setelah melahirkan.

Temuan kami menunjukkan bahwa perempuan hamil dengan HIV positif lebih
mungkin untuk memiliki PPH dibandingkan HIV negatif, bahkan dalam analisis antara
kelahiran per vaginam saja. Meskipun tinjauan literatur menunjukkan bahwa tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam tingkat PPH antara perempuan HIV positif dan negatif [28],
satu studi selanjutnya menunjukkan peningkatan risiko perdarahan postpartum berat pada
perempuan HIV positif [29]. Sedangkan mekanisme HIV menyebabkan PPH belum
diketahui, beberapa telah menyarankan bahwa peningkatan trombositopenia yang diamati
pada 10-30% dari orang HIV positif mungkin menjadi penyebab perdarahan [30, 31].

Penelitian ini memiliki keterbatasan berikut. Pertama, temuan dari fasilitas kesehatan
dan hampir semua perempuan menerima uterotonika. Hal ini diketahui di Uganda bahwa
48% dari kelahiran terjadi di rumah [32]. Dengan demikian, temuan mungkin tidak dapat
digeneralisasi untuk kelahiran di rumah. Namun, dengan pengecualian satu lokasi penelitian
(Pusat Kesehatan IV), penelitian ini dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat yang lebih rendah
di mana layanan seperti transfusi darah dan operasi (caesar) tidak ditawarkan. Kedua, wanita
yang melahirkan dengan operasi caesar diukur jumlah perdarahannya dengan estimasi visual
yang telah dikenal sering bias dalam memperkirakan jumlah perdarahan. Namun, sejumlah
75 (6%), dan tidak mungkin untuk memiliki secara substansial mempengaruhi perkiraan
risiko perdarahan postpartum. Ketiga hanya ada 14 kasus dengan perdarahan postpartum
berat. Studi ini tidak memiliki kekuatan yang memadai untuk mengidentifikasi faktor risiko
perdarahan postpartum berat.

Kesimpulan

Insiden PPH tetap tinggi meskipun banyak wanita yang diberikan uterotonika saat
melahirkan bayi. Faktor risiko perdarahan postpartum dalam penelitian kami adalah operasi
caesar, kehamilan ganda, makrosomia janin dan HIV. Kewaspadaan ekstra selama periode
antenatal dan peripartum diperlukan untuk mengidentifikasi wanita yang berisiko dan
intervensi dini untuk mencegah PPH. Penting untuk diingat bahwa kita harus mempersiapkan
PPH pada semua wanita melahirkan, karena beberapa pasien mengalami PPH tanpa faktor
risiko yang diketahui.