Nomor Nomor BPJS/KIS/JKN/ASKES : BPJS/KIS/JKN/ASKES : Tinggi Badan : cm Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg Berat Badan : kg Tekanan Darah : Tekanan Darah : Diagnosa medis : Diagnosa medis : Tujuan rujukan : Tujuan rujukan : 1. RS/Klinik : 1. RS/Klinik : 2. Poli : 2. Poli : Catatan : Lembar Rujukan ini di bawah ke Loket Catatan : Lembar Rujukan ini di bawah ke Loket Rujukan UPT Puskesmas Kawangkoan Rujukan UPT Puskesmas Kawangkoan
LEMBAR PENGANTAR LEMBAR PENGANTAR
RUJUKAN BPJS RUJUKAN BPJS
Nama Pasien : Nama Pasien :
Nomor Nomor BPJS/KIS/JKN/ASKES : BPJS/KIS/JKN/ASKES : Tinggi Badan : cm Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg Berat Badan : kg Tekanan Darah : Tekanan Darah : Diagnosa medis : Diagnosa medis : Tujuan rujukan : Tujuan rujukan : 1. RS/Klinik : 1. RS/Klinik : 2. Poli : 2. Poli : Catatan : Lembar Rujukan ini di bawah ke Loket Catatan : Lembar Rujukan ini di bawah ke Loket Rujukan UPT Puskesmas Kawangkoan Rujukan UPT Puskesmas Kawangkoan
LEMBAR PENGANTAR LEMBAR PENGANTAR
RUJUKAN BPJS RUJUKAN BPJS
Nama Pasien : Nama Pasien :
Nomor Nomor BPJS/KIS/JKN/ASKES : BPJS/KIS/JKN/ASKES : Tinggi Badan : cm Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg Berat Badan : kg Tekanan Darah : Tekanan Darah : Diagnosa medis : Diagnosa medis : Tujuan rujukan : Tujuan rujukan : 1. RS/Klinik : 1. RS/Klinik : 2. Poli : 2. Poli : Catatan : Lembar Rujukan ini di bawah ke Loket Catatan : Lembar Rujukan ini di bawah ke Loket Rujukan UPT Puskesmas Kawangkoan Rujukan UPT Puskesmas Kawangkoan