Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR PENGANTAR LEMBAR PENGANTAR

RUJUKAN BPJS RUJUKAN BPJS

Nama Pasien : Nama Pasien :


Nomor Nomor
BPJS/KIS/JKN/ASKES : BPJS/KIS/JKN/ASKES :
Tinggi Badan : cm Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg Berat Badan : kg
Tekanan Darah : Tekanan Darah :
Diagnosa medis : Diagnosa medis :
Tujuan rujukan : Tujuan rujukan :
1. RS/Klinik : 1. RS/Klinik :
2. Poli : 2. Poli :
Catatan : Lembar Rujukan ini di bawah ke Loket Catatan : Lembar Rujukan ini di bawah ke Loket
Rujukan UPT Puskesmas Kawangkoan Rujukan UPT Puskesmas Kawangkoan

LEMBAR PENGANTAR LEMBAR PENGANTAR


RUJUKAN BPJS RUJUKAN BPJS

Nama Pasien : Nama Pasien :


Nomor Nomor
BPJS/KIS/JKN/ASKES : BPJS/KIS/JKN/ASKES :
Tinggi Badan : cm Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg Berat Badan : kg
Tekanan Darah : Tekanan Darah :
Diagnosa medis : Diagnosa medis :
Tujuan rujukan : Tujuan rujukan :
1. RS/Klinik : 1. RS/Klinik :
2. Poli : 2. Poli :
Catatan : Lembar Rujukan ini di bawah ke Loket Catatan : Lembar Rujukan ini di bawah ke Loket
Rujukan UPT Puskesmas Kawangkoan Rujukan UPT Puskesmas Kawangkoan

LEMBAR PENGANTAR LEMBAR PENGANTAR


RUJUKAN BPJS RUJUKAN BPJS

Nama Pasien : Nama Pasien :


Nomor Nomor
BPJS/KIS/JKN/ASKES : BPJS/KIS/JKN/ASKES :
Tinggi Badan : cm Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg Berat Badan : kg
Tekanan Darah : Tekanan Darah :
Diagnosa medis : Diagnosa medis :
Tujuan rujukan : Tujuan rujukan :
1. RS/Klinik : 1. RS/Klinik :
2. Poli : 2. Poli :
Catatan : Lembar Rujukan ini di bawah ke Loket Catatan : Lembar Rujukan ini di bawah ke Loket
Rujukan UPT Puskesmas Kawangkoan Rujukan UPT Puskesmas Kawangkoan

Anda mungkin juga menyukai