DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a :
2. NIP/Nomor identitas :
3. Pangkat/Gol. Ruang :
4. Jabatan / Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Tanggal Lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. A g a m a :
9. A l a m a t :
II. SUSUNAN KELUARGA
A. ISTRI / SUAMI
Tanda
Tanggal Ketera
NO N AM A Tanggal Lahir Alamat Tangan
Perkawinan ngan
Istri/Suami
1 2 3 4 5 6 7
1.

B. ANAK
NAMA
NO NAMA Tanggal Lahir Keterangan
Ibu/Ayah

1.

2.

Mengetahui
Kepala Sekolah SMP Negeri III Kawangkoan

(..........................................................................)
NIP.
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a :
2. N I P :
3. Pangkat/Gol. Ruang :
4. Jabatan/Pekerjaan :
5. Satuan Unit :
6. Instansi :
7. Tempat/Tanggal Lahir :
8. Jenis Kelamin :
9. Agama :
10. Alamat :
Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :
a. Pada Tanggal :
b. Di :
Telah melakukan perkawinan pertama dengan Laki-Laki/Perempuan, di bawah ini:
a. Nama :
b. N I P :-
c. Pangkat/Gol. Ruang :-
d. Jabatan/Pekerjaan :-
e. Satuan Organisasi :-
f. Tempat / Tanggal Lahir :
g. Agama :
Sebagai tanda bukti, bersama ini saya lampirkan
a. Salinan sah Surat Nikah / Akte dalam rangkap 1 (satu)
b. Pas Photo (Suami/Istri) 2x3 cm 4 lembar
Berhubungan dengan ini maka saya mengharapkan agar:
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi suami/Istri saya
Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Hormat Saya,

Kepala Sekolah SMP Negeri III Kawangkoan

(.........................................................) (...................................................)
NIP. NIP.