PROTOKOL STUDI KASUS

Nama Mahasiswa : Sri Juwanti

Nim : 26.02.073
Tempat Praktek : RSUP Dr.Karyadi Semarang.
Pembimbing : Slamet Parjoto, SMPh

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama :Ibu Umi Muntinah
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Aga ma : Katolik
Pekerjaan :PNS
Alamat : Jalan Cepu RT 06/13 Blora Cepu.
Diagnosa Medis : Hemiplegi Dextra Spastic.
Diagnosa Klinis: Hemiplegi Dextra Spastic
Diagnosa Topis: Capsula Interna
Diagnosa Etiologis: Stroke Hemorage
II. DATA KEFISIOTERAPIAN PENDERITA
A. A N A M N E S I S (AUTO) Tanggal : 7 Februari 2005
1. KELUHAN UTAMA :
Tidak mampu menggerakkan lengan dan tungkai kanannya karena
terasa berat dan lemah.
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Serangan Stroke terjadi pada tanggal 27 Februari 2005 ± 10 jam,
sebelum masuk Rumah Sakit. Ketika pasien akan mengancingkan
baju, tiba- tiba pasien merasa lemah anggota gerak kanan. Saat
serangan pasien sadar tidak mengeluh pusing, muntah, kejang, dan
tidak ada kaku kuduk. Kemudian pasien dibawa ke Rumah Sakit
 Cepu. Dari Rumah Sakit Cepu, dirujuk ke RSUP Dr. Karyadi. Pasien
masuk Rumah Sakit tanggal 28 Februari 2005 jam 18.00 WIB.
Kemudian pasien ditempatkan diruang intensif bangsal saraf. Saat ini
pasien terpasang infuse disebelah kiri dan kateter. Saat berada
diruang intensif, pasien tangan kanannya terkulai lemas dan tidak
mampu untuk menggerakkan separuh anggota gerak bagian kanan.
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Hipertensi +
DM +
Penyakit Jantung –
4. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA :
Hipertensi
5. RIWAYAT PRIBADI (KETERANGAN UMUM PENDERITA) :
Hobi pasien berkebun. Pasien adalah seorang PNS/ Guru. Pasien
mempunyai 4 orang anak. Pasien adalah seorang janda. Ekonomi pasien
menengah.
6. RIWAYAT KELUARGA :
Heredofamiliar dari keluarga ada yang pernah menderita penyakit
yang menjadi faktor resiko yaitu kakak pasien sendiri dengan
Hipertensi.
7. ANAMNESIS SISTEM :
a) Kepala & leher :
Kaku kuduk tidak ada keluhan.
Pusing tidak dikeluhkan .
b) Kardiovaskuler :
Nyeri tidak dikeluhkan.
Keringat dingin tidak ada .
Jantung berdebar tidak ada keluhan
c) Respirasi :
pasien tidak merasakan sesak napas atau batuk-batuk
d) Gastrointestinalis :
 pasien tidak merasakan mual atau muntah,perut kembung,
kontrol bab bagus.
e) Urogenetalis :
BAK dengan kateter
f) muskuloskeletal :
adanya ketidakmampuan menggerakkan separoh anggota gerak
kanan karena kelemahan otot
adanya penurunen kekuatan otot separuh anggota gerak kanan.
tidak ada nyeri tekan pada separuh anggota gerak kanan, tidak
ada oedem pada separuh anggota gerak kanan
g) Nervorum :
Tidak ada gangguan sensibilitas pada anggota gerak kanan.
Tidak ada rasa kesemutan maupun rasa tebal pada anggota gerak
kanan
B. PEMERIKSAAN
1 PEMERIKSAAN FISIK
1.1. TANDA-TTANDA VITAL :
a) Tekanan Darah : 180/100 mmHg
b) Denyut Nadi : 72 X/menit
c) Pernapasan : 24 X/menit
d) Temperatur : 370C
e) Tinggi Badan : 145 cm
f) Berat Badan : 80 kg
1.2. INSPEKSI :
Statis : Kondisi umum pasien bedrest total , wajah agak pucat,
tidak ada perubahan warna kulit, pasien memakai kateter,
terpasang infus pada tangan sebelah kiri, tidak ada oedem,
ada decubitus pada pantat sebelah kanan
Dinamis: AGA dan AGB kanan lemah
1.3. PALPASI :
 Tidak ditemukan adanya nyeri tekan pada anggota gerak kanan ,
suhu tubuh normal, tidak ada gangguan sensibilitas, tidak ada oedem
pada separuhanggota gerak kanan, hipertonus pada anggota gerak
kanan.

1.4. PERKUSI :
Reflek fisiologis: Reflek patella (+ +)
Reflek biceps (+ +)
Reflek triceps (+ +)
Reflek tendon Achilles ( - )
Reflek patologis: Clonus ( - )
Chaddock ( + )
Babinski ( + )
1.5. AUSKULTASI :
Tidak dilakukan
1.6. GERAKAN DASAR :
a) Gerak aktif : Pasien tidak mampu menggerakkan semua anggota
gerak sebelah kanan.
Anggota gerak yang kiri mampu digerakkan full
ROM dan tidak ada nyeri gerak.
b) Gerak pasif : Pada sisi yang lumpuh dapat digerakkan secara pasif
oleh terapis dengan full ROM, tidak ada keterbatasan
gerak dan nyeri gerak, endfeel lunak
c) Gerak Isometrik Melawan Tahanan : Tidak dilakukan karena nilai
kekuatan ototnya di bawah 3

1.7. KOGNITIF, INTRAPERSONAL DAN INTERPERSONAL

a) Kognitif : Memori jangka panjang, pendek, orientasi ruang
dan waktu tidak mengalami gangguan.
 b) Intrapersonal : Pasien mempunyai semangat untuk sembuh yang
tinggi.
c) Interpersonal : Pasien mengalami kesulitan dalam
berkomunikasi secara verbal dengan terapis dan
keluarga

2. PEMERIKSAAN/TES SPESIFIK /TAMBAHAN

Pola sinergis belum tampak
Pemeriksaan tonus (Skala Asworth)
Nilai satu ( ada tahanan pada akhir gerakan ekstensi siku)
MMT
AGA dan AGB kanan nilai nol
Keseimbangan Duduk nilai satu ( tidak mampu mempertahankan posisi
statis atau tegak )
C. DIAGNOSIS / PROBLEMATIK FISIOTERAPI
Potensial spastisitas
Potensial terjadinya komplikasi tirah baring
Penurunan kekuatan otot pada anggota gerak kanan
Potensial terjadinya gangguan mobilitas sendi berupa sendi kaku
Penurunan keseimbangan duduk
Penurunan kemampuan aktifitas fungsional

D. PROGRAM / RENCANA FISIOTERAPI

1. TUJUAN
Menghambat peningkatan spastisitas
Mencegah bertambahnya dekubitus agar tidak bertambah luas
Menjaga mobilitas sendi
Meningkatkan kekuatan otot
Meningkatkan keseimbangan duduk
Meningkatkan kemampuan aktifitas fungsional
TINDAKAN FISIOTERAPI
Terapi Latihan
a) Edukasi :
Keluarga : Peran dan motivasi keluarga sangat membantu
kesembuhan pasien, kepada keluarga pasien agar
 melakukam posisioning setiap dua jam sekali serta
memberikan terapi latihan seperti yang telah dilakukan
terapis.
Pasien diminta untuk menggunakan sisi lumpuh (kanan)
2. RENCANA EVALUASI
- Kekuatan otot dengan MMT
- Pola sinergis dengan gerak aktif
- Mobilitas sendi dengan gerakan pasif dan aktif
- Keseimbangan dengan tes keseimbangan
- Spastisitas dengan skala asworth
- Aktifitas fungsional dasar dengan Kenny self care

E. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Baik
Quo ad Sanam : Sedang
Quo ad Fungsionam : Sedang
Quo ad Cosmeticam : Sedang
F. PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI :
a) SWD
Posisi pasien : duduk bersandar dengan kedua kaki tersupport
posisi terapis : disamping pasien
pelaksanaan :
sebelumnya lutut pasien ditutup dengan
menggunakan handuk, kemudian pasang kedua glass
elektroda swd pada lutut pasien dengan mengginakan
metode kontra planar. Dilakukan bergantian antara kanan
dengan kiri. Pasien diinstruksikan apabila sudah mulai
merasa hangat sedikit bilang sama terapis.
intensitas : sub mitis dengan gelombang kontineus
durasi : 10 menit, 2x tiap minggu
b) Exercise
 Resisted exercise dilakukan secara manual pada tahap awal (T1&T2)
Posisi pasien : duduk ditepu bed dengan kedua kaki menggantung
Posisi terapis : disamping depan pasien
Pelaksanaan :
Salah satu tangan terapis memfiksasi diatas sendi
lutut sedangkan tangan yang lain memberikan tahanan
diatas ankle pasien. Pasien disuruh menggerakkan
tungkainya lurus dan terapis menghambat gerakan tersebut
dengan tangan yang berada diatas ankle. Gerakan dilakukan
secara isotonik. Dilakukan secara bergantuan antara kanan
dengan kiri.
Intensitas : tahanan disesuaikan dengan toleransi pasien
Durasi : 8 x pengulangan tuap sesi latihan, 2x tiap minggu

Quadriceps band/sand bag dilakukan pada T

Posisi pasien : duduk bersandar pada quadriceps band
Posisi terapis : disamping pasien
Pelaksanaan :
Terapis menginstruksikan pada pasien untuk
menggerakkan atau meluruskan lututnya secara bergantian
kanan dengan kiri dengan kecepatan yang sedang (tidak
terlalu cepat dan tidak terlalu lambat.
Beban : 2 kg*
Durasi : 25 kali pengulangan tiap sesi latihan
* : diperoleh melalui tes 1 RM
Static By cycle
Posisi pasien : duduk diatas Static By cycle
Posisi terapis : disamping pasien
Pelaksanaan : pasien diinstruksikan untuk mengayuh Static By
cycle
Intensitas : kecepatan sedang
 Tahanan : tidak dilakukan (alat rusak)
Durasi : 10 menit tiap sesi latihan

G. EVALUASI
Evaluasi dilakukan terhadap derajat nyeri, kekuatan otot-otot
penggerak lutut, LGS lutut sert aktifitas fungsional dasar pasien
- Nyeri dengan skala VAS
Jenis Nyeri To T1 T2 T3 T4 T5 T6
Lutut Kanan
Nyeri diam 4 4 4 2 0 0 0
Jenis Nyeri To T1 T2 T3 T4 T5 T6
Nyeri Gerak 6 6 5 3 0 0 0
Lutut Kiri
Nyeri diam 3 3 3 1 0 0 0
Nyeri gerak 5 5 4 1 0 0 0

- Kekuatan otot dengan MMT

Kanan Kiri
To T1 T2 T3 T4 T5 T6 To T1 T2 T3 T4 T5 T6
4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ Fleksi Knee 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+
4- 4- 4 4 4+ 4+ 4+ Ekstensi Knee 4 4 4 4 4+ 4+ 4+

- LGS sendi lutut dengan Goniometer

Kanan Kiri
Terapi Aktif Pasif Aktif Pasif
To S : 0 – 0 - 120 S : 10 – 0 - 125 S : 0 – 0 – 120 S : 10 – 0 - 125
T1 S : 0 – 0 – 120 S : 10 – 0 – 120 S : 0 – 0 – 120 S : 10 – 0 – 120
T2 S : 0 – 0 – 120 S : 10 – 0 – 120 S : 0 – 0 – 120 S : 10 – 0 – 120
T3 S : 0 – 0 – 125 S : 10 – 0 – 135 S : 0 – 0 – 125 S : 10 – 0 – 135
T4 - 6 S : 0 – 0 – 130 S : 10 – 0 – 140 S : 0 – 0 – 130 S : 10 – 0 – 140

- Aktifitas fungsional dasar

a) Berdiri dari posisi duduk
Nilai
Penilaian To T1 T2 T3 T4 T5 T6
 Nyeri 3 3 2 2 1 1 1
Kesulitan 3 3 2 2 1 1 1
Ketergantungan 1 1 1 1 1 1 1

b) Berjalam 15 meter
Nilai
Penilaian To T1 T2 T3 T4 T5 T6
Nyeri 2 2 2 1 1 1 1
Kesulitan 2 2 2 1 1 1 1
Ketergantungan 1 1 1 1 1 1 1

c) Naik turun tangga (3 trap)

Nilai
Penilaian To T1 T2 T3 T4 T5 T6
Nyeri 3 3 2 1 1 1 1
Kesulitan 3 3 2 1 1 1 1
Ketergantungan 1 1 1 1 1 1 1

H. HASIL TERAPI TERAKHIR :

Pasien dengan nama Ny Sw (48 th) dengan kondisi OA lutut
bilateral setelah mendapatjan penanganan fisioterapi dengan
menggunakan SWD dan terapi latihan yang dilakukan 2 x tiap minggu
selama enam kali terapi serta edukasi pada pasien, sekarang memperoleh
hasil berupa :
- Penurunan Nyeri**
- Peningkatan LGS lutut**
- Peningkatan kekuatan otot penggerak lutut**
- Peningkatan aktifitas fungsional dasar**
** lihat pada lembar evaluasi