MASJID

NAMA MASJID :
ALAMAT :

NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR

I LETAK (V) 10
Sesuai dengan rencana Tata kota.
II KONTRUKSI (V) 30
Kuat dan aman sesuai dengan petunjuk dari PU.
III PERSYRATAN 60
1. Halaman (V)
Bersih tidak terdapat sampah berserakan dan
genangan air.
2. Tempat sampah (V)
Tersedia tempat pengumpul sampah yang tertutup
rapat, kedap air dan mudah dibersihkan, mudah
diangkat, jumlah dan kapisitas disesuaikan dengan
kebutuhan.
3. Pembuangan air kotor / bekas. (V)
Air menglir lancar, saluran bersambung dengan
saluran pembuangan air kotor umum yang kedap
air.
4. Persediaan air (V)
a. Mutu mmenuhi persyaratan air minum atau air
bersih dan harus selalu tersedia pada setiap
saat.
b. Air wudhu keluar melalui kran – kran kusus.
5. Jamban / peturusan (V)
Tersedia jamban / peturusan seniter minuman
masing – masing satu buah yang dilengkapi
dengan kran pembersih.
6. Ruang tempat mengambil air wudhu harus
terpisah darijamban peturusan dan ruang mesjid. (V)
2. Alat sembahyang (V)
a. Bersih dan bebas dari kutu busuk dan lain
serangga.
b. Sepanjang bagian depan tiap sap dipasang kain
putih yang bersih dengan lebar 30 cm, yang
dipergunakan sebagai tempat sujud.
3. Lantai (V)
Mudah dibersihkan dan tidak lembab.
 4. Ventilasi (V)
Lubang penghawaan harus disesuaikan dengan
jumlah pengunjung terbanyak, bila mungkin
dilengkapi dengan ventilasi mekanis.
5. Pencahayaan (V)
a. Cukup terang minimal 10 fc.
b. Tidak menyilaukan.
6. Tempat sandal dan sepatu (V)
Tersedia tempat sandal dan sepatu yang khusus.
NILAI MAKSIMAL 3.400
KRITERIA :
Memenuhi Syarat : 2040 – 3400
Tidak Memenuhi syarat : < 2040

PETUGAS

( ……………………)
 G E R EJ A
NAMA GEREJA :
ALAMAT :

NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR

I LETAK (V) 10
Sesuai dengan Rencana tata kota.
II KONTRUKSI (V) 30
Kuat aman sesuai dengan petunjuk dari DPU
III PERSYARATAN 60
A. Bagian luar
1. Halaman (V)
Bersih tidak terdapat sampah berserakan dan genangan
air.
2. Tempat sampah (V)
Tersedia tempat pengumpul sampah yang tertutup
3. Pembuangan air bebas / air kotor (V)
Air mengalir lancar, saluran bersambung dengan
saluran pembuangan air kotor umum yang kedap air.
4. Jamban / peturusan (V)
Tersedia jamban / peturusan saniter, minimum masing
– masing satu buah.
B. Bagian dalam
1. Ruang sembahyang Bersih (V)
2. Peralatan / kursi Bersih (V)
3. Kotak sampah (V)
Tersedia kotak sampah dengan jumlah yang cukup
dan di sesuaikan dengan kebutuhan.
4. Pencahayaan (V)
- Tidak menyilaukan
- Cukup terang minimal 10 fc
5. Lantai (V)
Mudah dibersihkan dan tidak lembab.
NILAI MAKSIMAL 2.900
KRITERIA :
Memenuhi Syarat : 1740 – 2900
Tidak Memenuhi syarat : < 1740

PETUGAS

( ................................ )
 PASAR
Nama Pasar :

Alamat :

Pengelola :

NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR

A LETAK 10
1. Sesuai dengan tata kota (V)
2. Berjarak tidak kurang dari 500 m dari tempat
pembuangan akhir sampah

B BANGUNAN PASAR 25
1. Umum
a. Susunan bangunan diatur sedemikian rupa sehingga
memungkinkan arus orang lancar (V)
b. Bangunan untuk keperluan tertentu seperti tempat
penjualan daging, restoran, potong rambut, dan lain-lain
harus mengelompok tidak campur-campur (V)
c. Konstruksi bangunan tidak boleh ada sudut-sudut mati
yang menyulitkan pembersihannya, juga harus anti
tikus (rat proof)
d. Konstruksi bangunan tidak banyak tiang sehingga orang
dapat leluasa pandangannya dan tidak mengganggu
pandangan pasar
(V)
e. Lantai bangunan terbuat dari bahan-bahan tahan lama,
kedap air, dan tidak retak-retak maupun licin (V)
f. Permukaan bangunan tempat penjualan harus halus,
sedikit miring, dan lebih tinggi dari lantai (V)
g. Setiap bangunan harus cukup penghawaan dan
pencahayaan 10
– 15 f.c (V)
h. Pada sekeliling bangunan dibuat saluran pembuangan
air kotor/air hujan (V)

2. Khusus (V)
Bila di dalam pasar terdapat ruang-ruang khusus untuk
restoran/warung makan dan pemangkas rambut, maka
berlaku persyaratan minimal hygiene dan sanitasi untuk
tempat-tempat kegiatan tersebut, demikian juga tempat
penjualan daging dan ikan segar
C FASILITAS SANITASI 25
1. Penyediaan air bersih (V)
Tersedia air bersih yang cukup sesuai dengan kebutuhan
2. Jamban dan Urinoir (V)
a. Jamban memakai type leher angsa
b. Jamban pria harus terpisah dari jamban wanita.
c. Jumlah jamban yang diperhitungkan sebagai berikut :
- Untuk setiap 40 pedagang wanita 1 buah
jamban
- Untuk setiap 60 pedagang pria diperlukan 1
buah jamban
a. Jumlah urinoir diperhitungkan untuk setiap 60
pengunjung pria diperlukan 1 buah urinoir (pada
suatu saat)
b. Jamban dan urinoir dapat dihubungkan dengan
saluran air kotor kota yang tertutup, maupun septic
tank
3. Tempat sampah (V)
a. Tersedia kotak sampah dan bak penampungan
sampah yang tertutup rapat, kedap air, mudah
diangkat, jumlah dan kapasitasnya disesuaikan
dengan kebutuhan
b. Bak penampungan sampah yang sebelum diangkut
dianjurkan mempunyai volume yang cukup, sebesar
dua kali lebih besar dari volume rata-rata produksi
sampah setiap hari
c. Pengangkutan sampah harus dilakukan pada jam-jam
tertentu sehabis pasaran paling sedikit 1x sehari

D 4. Saluran pembuangan air kotor (V) 15

Saluran pembuangan air kotor yang menghubungkan
saluran-saluran air kotor dan bangunan – bangunan pasar
ke saluran air kotor kota harus cukup besar dan bila
tertutup harus dilengkapi dengan saringan penahan
sampah.

PERALATAN
1. Alat Pembersih (V)
2. Kotak P3K (V)
Tersedia peti P3.K. minimal 1 buah yang berisi lengkap
dengan obatobatan pokok Untuk P3.K
3. Alat Pemadam Kebakaran (V)
Tersedia alat pemadam kebakaran yang dapat dilihat
dan dicapai dengan mudah oleh umum, pada alat ini
harus terdapat cara penggunaannya.
4. Alat Pengeras Suara (V)
Terdapat alat pengeras suara yang dapat dipergunakan
untuk memberikan penerangan kebersihan/ sanitasi
pada waktu-waktu tertentu
E KARYAWAN (V) 5
1. Semua karyawan harus mempunyai sertifikat kesehatan
dari Dinkes yang masih berlaku
2. Karyawan harus dilengkapi dengan pakaian kerja
 F LAIN-LAIN (V) 10
Penanggung jawab pasar berkewajiban selalu menjaga
kebersihan pasar secara menyeluruh, pembuangan sampah
setiap hari dan pendisinfeksian
NILAI MAKSIMAL 1.875
KRITERIA :
Memenuhi Syarat : 1125 - 1875
Tidak Memenuhi syarat : < 1125

PETUGAS

( ................................ )
 PUSAT PERBELANJAAN
NAMA TEMPAT PERBELANJAAN :
ALAMAT :
NAMA PIMPINAN :

NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR

I PERSYARATAN AIR BERSIH 20
1. Harus tersedia air bersih yang memenuhi syarat dan
memenuhi kebutuhan yang cukup (V)
2. Sumber air harus dijaga dari pencemaran (V)
3. Paling sedikit setiap 6 (enam ) bulan diambil sampel
untuk pemeriksaan dilaboratorium (V)
II PERSYARATAN PEMBUANGAN SAMPAH 15
1. Disetiap toko harus tersedia tempat penampungan
sampah sementara yang tertutup, Kedap air dan
dengan jumlah yang cukup (V)
2. Di setiap blok harus tersedia tempat pengumpulan
sampah yang tertutup kedap air dan mudah diangkut
(V)
3. Pembuangan sampah harus setiap hari, sehingga tidak
ada sampah yang menumpuk. (V)
III PERSYARATAN PEMBUANGAN KOTORAN 15
MANUSIA
1. Harus tersedia kakus yang memenuhi syarat, yaitu yang
bertype leher angsa dengan Jumlah untuk 60 orang
dagang pria disediakan 1 buah kakus dan untuk 40 orang
dagang wanita 1 buah kakus (V)
2. Disediakan peturasan yang memenuhi syarat dengan
jumlah untuk 60 orang pengunjung Pria disediakan 1 buah
peturasan. (V)
3. Harus ada tanda yang jelas untuk membedakan antara
kakus pria dengan kakus wanita (V)
IV PERSYARATAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH 20
1. Pembuangan air limbah harus melalui saluran yang
tertutup (V)
2. Pembuangan akhirnya, harus dibuang ke septick tank,
atau ke saluran pembuangan air kotor perkotaan (V)
 V TEMPAT BERJUALAN MAKANAN ? 20
1. Makanan dan minuman yang dijual harus selalu dalam
keadaan bersih & segar (V)
2. Tersedia tempat penampungan sampah sementara yang
tertutup dan dalam jumlah yang cukup (V)
3. Karyawan harus memperhatikan kebersihan dan
kesehatannyasetiap saat (V)
4. Kebersihan di sekitar tempat berjualan harus dijaga setiap
hari (V)
5. Air yang digunakan adalah yang memenuhi syarat baik
kwalitas dan jumlahnya (V)
VI HAL-HAL LAIN 10
1. Setiap jalan atau arus lalu lintas antar gang dan blok
pencahayaannya harus cukup Disyaratkan 10 f. c. (V)
2. Lantai harus selalu dalam keadaan bersih (V)
3. Harus tersedia alat perlengkapan P3.K (V)
4. Harus tersedia alat pemadam kebakaran (V)
KRITERIA :
Memenuhi Syarat : 990 - 1650
Tidak Memenuhi syarat : < 990

PETUGAS

( ................................ )
 SALON

Nama Salon :
Alamat :

NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR

I PERIJINAN (V) 10
Harus mempunyai dari instansi yang berwenang.

II LETAK (V)
Harus jauh dari sumber pencemaran.

III BAGIAN LUAR 35

Halaman :(V)
a. Bersih, tidak terdapat sampah berserakan, genangan air dll.
b. Tersedia tempat pengumpulan sampah yang tertutup,
kedap air, mudah dibrsihkan dan
b. Mudah diangkat.
IV BAGIAN DALAM
1. Ruang tunggu (V)
a. Tersedia tempat duduk yang bebas dari kutu busuk
dan serangga lainnya dan selalu
b. Dijaga kebersihannya.
c. Tersedia tempat abu / puntung rokok.
d. Pencahayaan 10 – 15 f.c.
e. Lubang fentilasi minimal 10 % luas lantai ruang
tunggu.
f. Lantai dari bahan kedap air dan selalu dijaga
kebersihannya.
2. Ruang kerja (V)
b. Tersedia kotak sampah dan kantong pembungkus
rambut sebelum dibuang.
c. Harus tersedia tempat cuci tangan.
V ALAT KERJA DAN BAHAN 30
1. Alat – alat kerja (V)
a. Alat – alat kerja yang berhubungan dengan kulit
seperti sisir, gunting,mesin cukur harus selalu dijaga
kebersihannya setiap kali akan dan setelah dipakai.
b. Handuk kecil tersedia banyak rata – rata tamu
langganan yang datang sehari dan hanya
c. Dipergunakan 1 orang 1 handuk.
d. Kain penutup bahan berwarna putih berjumlah rata –
rata tamu / pengunjung seharinya.
e. Tempat bedak dan sabun harus bersih bebas dari
potongan rambut.
b. Cermin harus yang bik, tidak bergelombang.
2. Bahan – bahan (V)
a. Kosmetik / wangi – wangian yang dipergunakan
harus diperoleh dari sumber yang dapat dipercaya (
Saran dari
Dinas kesehatan )
 b. Tersedia larutan untuk mendisinfeksi alat – alat
seperti pisau cukur dan gunting.

VI KARYAWAN (V) 25
a. Pemangkas rambut / juru hias dalam keadaan sehat,
mempunyai sertifikat kesehatan yang dikeluarkan oleh
Dinas Kesehatan setempat dan masih berlaku.
b. Pemangkas / juru hias harus memeriksakan diri secara
berkala selambat – lambatnya 1 ( satu ) tahun sekali.
c. Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja.
JUMLAH 100 1.050
KRITERIA :
Memenuhi Syarat : 630 - 1050
Tidak Memenuhi syarat : < 630

PETUGAS

( ................................ )
 STASIUN

NAMA STASIUN :

ALAMAT :

NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR

A Bagian Luar 20
1. Tempat parkir (V)
Terdapat tempar parkir kendaraan umum yang bersih,
tidak terdapat sampah berserakan, genangan air dan lain-
lain.
2. Pembuangan sampah (V)
Tersedia nya tempat penggumpul sampah sementara
sebelum dibuang yang tertutup dan kedap air
3. Penerangan (V)
4. Pada tempat parkir, pintu masuk dan pintu keluar
terminal perlu diberi penerangan Yang cukup dan tidak
menyilaukan.(V)
B Bagian 15
Dalam
Ruang
Tungg
u
i. Ruangan dan Tempat duduk bersih dan bebas dari kutu
busuk (V)
j. Penerangan minimal 10 f.c. (V)
k. Tersedia bak sampah yang tertutup dan terbuat dari
bahan yang kedap air. (V)
l. Lantai terbuat dari bahan kedap air, tidak licin dan
mudah dibersihkan (V)
C Sarana Sanitasi 35
1. Jamban dan Urinoir (V)
c. Jamban memakai type leher angsa
d. Untuk pria harus terpisah engan wanita.
e. Jumlah jamban 1 buah untuk setiap 1-250
pengunjung pada suatu saat, dengan
f. Jumlah minimal 2 buah
g. Urinoir bersih, tidak berbau dan cukup adanya air
pembersih
2. Tempat cuci tangan (V)
Tersedia minimal 1 buah tempat cuci tangan untuk umum
yang dilengkapi dengan Sabun dan serbet
3. Pembuangan air hujan dan air kotor (V)
Dengan sisitim yang baik berhubungan dengan saluran
umum atau untuk Pembuangan air kotor dapat
menggunakan septick tank sendiri.
 D Kesehatan dan Keselamatan Kerja 20
1. Pemadam kebakaran (V)
Tersedia alat pemadam kebakaran yang dapat dilihat dan
dicapai dengan mudah Oleh umum, pada alat ini harus
terdapat cara penggunaannya.
2. Peti P3.K (V)
Tersedia peti P3.K. minimal 1 buah yang berisi lengkap
dengan obatobatan pokok Untuk P3.K
3. Sirkulasi Udara (V)
Sirkulasi dalam stasiun kereta api harus baik, tidak
terdapat sudut-sudut
ruangan Yang mengakibatkan udara terhenti
E Penunjang 10
1. Pengeras suara (V)
Terdapat alat pengeras suara yang dapat dipergunakan
untuk memberikan penerangan kebersihan/ sanitasi
2. Lain-lain (V)
a. Bila di dalam terminal bus /stasiun kereta api
terdapat tempattempat penjualan
makanan/minuman, maka harus memenuhi
persyaratan Hygine & Sanitasi yang berlaku untuk
itu.
b. Karyawan terminal bus/kereta api harus sehat
mempunyai sertifikat kesehatan Terutama
menunjukan tidak menderita penyakit yang
menular, tidak berpenyakit kulit dan mata.
NILAI MAKSIMAL 1625
KRITERIA :
Memenuhi Syarat : 975 -1625
Tidak Memenuhi syarat : < 675
PETUGAS

( ................................ )
 TEMPAT PANGKAS RAMBUT
PENILAIAN PEMERIKASAAN KESEHATAN TEMPAT PANGKAS RAMBUT

1. NAMA TEMPAT :
2. ALAMAT / NO. TELP :
3. NAMA PIMPINAN :
4. JUMLAH KARYAWAN :
5. JIN USAHA NO. :
6. PUSKESMAS / KECAMATAN :
7. NAMA PEMERIKSA / NIP. :

NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR

I Ruang tunggu 15
a. Tersedianya tempat duduk yang bebas dari kutu busuk dan
serangga lainya dan selalu di jaga kebersihannya (V)
b. Tersedianya tempat abu / puntung rokok (V)
c. Pencahayaan minuman 8 fc dan tidak menyilaukan (V)
d. Lubang fentilasi minimal 10 % dari luas lantai ruang
tunggu
(V)
e. Lantai tidak lebab dan mudah dibersihkan (V)

II Ruang Kerja 20
a. Tersedia kotak sampah dan kantong pembungkus rambut
sebelum dibuang (V)
b. Pencahayaan tidak menyilaukan, minimal 15 fc (V)
c. Lubang fentilasi minimal 10 % dari luas lantai ruang kerja
(V)
d. Lantai tadak lembab dan mudah dibersihkan (V)
e. Harus ada tempat cuci tangan (V)

III Alat - alat Kerja 45

a. Alat – alat kerja yang berhubungan dengan kulit seperti
sisir, gunting, mesin cukur harus selalu di jaga
kebersihanya setiap kali atau dan setelah dipakai (V)
b. Handuk kecil tersedia sebanyak rta – rata tamu / langganan
yang datang sehari dan hanya dipergunakan untuk 1
orang 1 handuk (V)
c. Kain penutup badan bewarna putih berjumlah rata – rata
tamu / pelanggan perharinya (V)
d. Tempat bedak dan sabun hrus bersih bebas dari potongan –
potongan rambut (V)
e. Cermin harus baik tidak bergelombang (V)
 IV Karyawan
a. Pemangkas rambut harus mempunyai sertifikat kesehatan
yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan setempat dan 20
masih berlaku
(V)
b. Karyawan harus berpakaian kerja yang bersih (V)
c. Tresedia kotak P3.K (V)
JUMLAH 100
KRITERIA :
Memenuhi Syarat : 1380 - 2300
Tidak Memenuhi syarat : < 1380

PETUGAS

( ................................ )
 KRITERIA / SKALA PENILAIAN CHECK LIST

NILAI

NO KRITERIA KONDISI

1 Nilai 1 : Sangat jelek

2 Nilai 2 : Jelek
3 Nilai 3 : Sedang
4 Nilai 4 : Baik
5 Nilai 5 : Sangat Baik

KRITERIA PENENTUAN BOBOT

Teori Blum Mengacu pada teori Blum :
Konstruksi : 25
1. Lingkungan (45%) Fasilitas Sanitasi : 20
2. Perilaku (35%) Letak : 15
3. Pelayanan Kesehatan (15%) Sarana penunjang : 35
4. Keturunan (5%) Lain-lain : 5

Dalam hal pelayanan kesehatan dan keturunan

diabaikan maka penjelasan sbb:
1) Bobot komponen rumah
(25/80 x 100%) = 31

2) Bobot sarana sanitasi

(20/80 x 100%) = 25

3) Bobot perilaku
(35/80 x 100%) = 44

KRITERIA HASIL AKHIR

PENILAIAN Hasil akhir (Skor) :
BOBOT X NILAI

KRITERIA SKOR :

: 60 – 100% dari total skor

: < 60% dari total skor