FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Ir. Wakhid Hasyim, MT 1 Nama Arluky Novandy
2 NIP 196704011993031000 2 NIP 19741909200212 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tingkat I/ IV b 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IVa
4 Jabatan Kepala 4 Jabatan Widyaiswara Madya
5 Unit Kerja PPSDM Migas 5 Unit Kerja PPSDM Migas
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mengikuti Diklat dan Memperoleh STTPP (0,25/10 JP) 0.025 0.75 30 JP 100 12 bln -

2 Menyusun Modul Diklat (5/modul) 5 15 3 modul 100 12 bln -

3 Menyusun Bahan Ajar sesuai spealisasinya lingkup diklat teknis (0,6/ bahan Diklat) 0.6 4.8 8 makalah 100 12 bln -
Menyusun GBPP/RBPMD dan SAP/RP sesuai spesialisasinya lingkup Diklat Teknis (0,6/
4 0.6 4.8 8 GBPP 100 12 bln -
GBPP&SAP)
Bhn
5 Menyusun Bahan Tayang sesuai spesialisasinya lingkup Diklat Teknis (0,6/ Bahan tayang) 0.6 4.8 8 100 12 bln -
Tayang
6 Melaksanakan tatap muka di Depan Kelas (non Aparatur = 0,02/JP) 0.02 3.6 180 JP 100 12 bln -

7 Melaksanakan tatap muka di Depan Kelas ( Aparatur = 0,04/JP) 0.04 0.8 20 JP 100 12 bln -

8 Menulis di Majalah Ilmiah (2,5/Artikel) 2.5 5 2 Artikel 100 12 bln -

9 Mengikuti seminar sebagai peserta (1/kehadiran) 1 1 1 Kehadiran 100 12 bln -

40.55
Cepu, 9 Januari 2018
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ir. Wakhid Hasyim, MT Arluky Novandy

196704011993031000 19741909200212 1 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. ...... Desember 2018.
TARGET REALISASI NILAI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Mengikuti Diklat dan Memperoleh STTPP (0,25/10 JP) 0.75 30 JP 100 12 bln - 2.125 85 JP 82 12 bln - 441.33 147.11
2 Menyusun Modul Diklat (5/modul) 15 3 modul 100 12 bln - 5 1 modul 95 12 bln - 204.33 68.11
Menyusun Bahan Ajar sesuai spealisasinya lingkup diklat teknis (0,6/ bahan Diklat)
3 4.8 8 makalah 100 12 bln - 5.4 9 makalah 95 12 bln - 283.50 94.50

Menyusun GBPP/RBPMD dan SAP/RP sesuai spesialisasinya lingkup Diklat Teknis (0,6/
4 GBPP&SAP) 4.8 8 GBPP 100 12 bln - 5.4 9 GBPP 95 12 bln - 283.50 94.50

Menyusun Bahan Tayang sesuai spesialisasinya lingkup Diklat Teknis (0,6/ Bahan tayang)
5 4.8 8 Bhn Tayang 100 12 bln - 5.4 9 Bhn Tayang 95 12 bln - 283.50 94.50

6 Melaksanakan tatap muka di Depan Kelas (non Aparatur = 0,02/JP) 3.6 180 JP 100 12 bln - 0.24 12 JP 95 12 bln - 177.67 59.22
7 Melaksanakan tatap muka di Depan Kelas ( Aparatur = 0,04/JP) 0.8 20 JP 100 12 bln - 0.88 22 JP 95 12 bln - 281.00 93.67
8 Menulis di Majalah Ilmiah (2,5/Artikel) 5 2 Artikel 100 12 bln - 5 2 Artikel 95 12 bln - 271.00 90.33
9 Mengikuti seminar sebagai peserta (1/kehadiran) 1 1 Kehadiran 100 12 bln - 0 0 Kehadiran 75 12 bln - 151.00 50.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

1 Sebagai Pemimpin Pelatihan Aviasi

2 Sebagai Pemimpin Pelatihan Diklatpim IV 2.00

3 Sebagai Pemimpin Pelatihan Diklat Teknis Bidang Migas

4. Sebagai Editor Swara Patra

90.03
Nilai Capaian SKP (Baik)

Cepu, ....... Desember 2017

Pejabat Penilai,

Ir. Wakhid Hasyim, MT

196704011993031000
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) / Nilai ATAS KEBERATAN
90.03 x 60% 54.02
Prestasi Akademik *)
1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan -

Jumlah 0 Tanggal, ………

Nilai rata – rata 0.00 (Buruk) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00 PENILAI ATAS KEBERATAN

54.02

NILAI PRESTASI KERJA (Sedang)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………
 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRES
PEGAWAI NEG

KEMENTERIAN/LEMBAGA
PROV/KAB/KOTA …….
YANG DINILAI
1.
a. Nama

9. DIBUAT TANGGAL, ……………………. b. NIP

PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

Ir. Wakhid Hasyim, MT e. Unit Organisasi

196704011993031000 PEJABAT PENILAI
2.
10. DITERIMA TANGGAL, ………………………….. a. Nama
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. NIP

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

 Arluky Novandy d. Jabatan/Pekerjaan
19741909200212 1 002 e. Unit Organisasi

11.DITERIMA TANGGAL, ………………… ATASAN PEJABAT PENILAI

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama

b. NIP

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
0 d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN: 1 Januari s/d 31 Desember 2015
YANG DINILAI

Arluky Novandy

19741909200212 1 002

Pembina / IVa

Widyaiswara Madya

PPSDM Migas

PEJABAT PENILAI

Ir. Wakhid Hasyim, MT

196704011993031000

Pembina Tingkat I/ IV b
 Kepala

PPSDM Migas

ATASAN PEJABAT PENILAI