FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : RSUD KOJA

Tanda Tangan
Nama Mahasiswa : Julio Lorenzo Penna
NIM : 11.2017.060

Dokter Pembimbing : dr. Benyamin S. Tambunan, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. F Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 64 tahun Suku bangsa : Betawi
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang Pendidikan : SD
Alamat :Jl. Rawabinangun 3, Koja, Jakarta Utara

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis. Tanggal : 18 April 2018 Jam. 15:30 WIB

Keluhan utama :
Kedua kaki membengkak sejak 2 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan kaki membengkak sejak 2 hari
SMRS. Keluhan disertai dengan perut yang membesar secara perlahan, perut terasa penuh dan
juga kembung. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati dan nafsu makan yang menurun sejak 5 hari
SMRS namun memberat sejak 3 hari SMRS. Nyeri ulu hati dikatakan seperti ditusuk-tusuk dan
terus-menerus dirasakan oleh pasien sepanjang hari. Keluhan ini dikatakan tidak membaik
ataupun memburuk dengan makanan. Selain itu, keluhan nyeri disertai keluhan mual yang
dirasakan hilang timbul sepanjang hari dan pasien menyangkal adanya muntah. Sejak 1 minggu
SMRS pasien mengeluh lemas, kedua mata kuning dan buang air kecil berwarna pekat seperti
teh.
BAB hitam dan muntah darah disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan pernah dirawat
di RS dengan keluhan serupa sekitar satu tahun yang lalu. Riwayat mengonsumsi jamu-jamuan,
ataupun kebiasaan merokok dan minum minuman beralkohol disangkal oleh pasien. Riwayat
alergi, penyakit hipertensi, diabetes melitus, dan asma disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Terdapat riwayat penyakit hepatitis B dua tahun yang lalu.

Penyakit Dahulu
( - ) Cacar
( - ) Cacar air
( - ) Difteri
( - ) Batuk rejan
( -) Campak
( -) Influenza
( - ) Tonsilitis
( - ) Khorea
( - ) Demam rematik akut
( - ) Pneumonia
( - ) Pleuritis
( - ) Tuberkulosis
Lain-lain:
( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal/saluran kemih
( -) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( +) Hepatitis B ( - ) Penyakit prostat
( -) Tifus abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Skirofula ( - ) Diabetes
( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit pembuluh
( - ) Ulkus ventrikuli ( - ) Perdarahan otak
( - ) Ulkus duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Batu empedu
( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Jenis Keadaan Penyebab
Hubungan Umur (Tahun)
Kelamin Kesehatan Meninggal
Kakek 72 L Meninggal -
Nenek 80 P Meninggal -
Ayah 75 L Meninggal -
Ibu 76 P Meninggal -
Suami 56 L Sehat
Anak 22 P Sehat

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - +
Asma - +
Lambung - +
Tuberkulosis - +
Hipertensi - +
Diabetes - +
Kejang Demam - +
Hepatitis B + - IBU

ANAMNESIS SISTEM

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( -) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain-lain

Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( +) Kuning/Ikterik ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus

Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis

Mulut
( - ) Bibir ( -) Lidah kotor
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatitis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak napas
( -) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk
Abdomen (Lambung/Usus)
( +) Rasa kembung
( +) Mual
( - ) Muntah
( - ) Muntah darah
( - ) Sukar menelan
( -) Nyeri perut
( - ) Wasir ( +) Perut membesar
( - ) Mencret
( - ) Tinja darah
( - ) Tinja berwarna dempul
( -) Tinja berwarna ter
( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguria ( - ) Kolik
( - ) Polliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( -) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( - ) Otot lemah ( - ) Hipoesthesi/hiperesthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (“Tick”)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo)
( - ) Lain-lain ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
( +) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis
Berat Badan :
Berat badan rata-rata (kg) : Tidak diketahui
Berat tertinggi kapan (kg) : Tidak diketahui
Berat badan sekarang : 65 Kg

(bila pasien tidak tahu dengan pasti)

(-) Tetap ( ) Turun ( )Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( ) di rumah (+) Rumah Bersalin ( ) R.S Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( +) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT (-) Polio (-) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 2x/ hari
Jumlah /kali : ½ porsi
Nafsu makan : menurun

Pendidikan
(+ ) SD ( ) SLTP () SLTA ( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi () Universitas ( ) Kursus () Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : tidak ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada
Lain – lain : baik
B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 169 cm
Berat Badan : 65 kg
Keadaan Umum : sakitsedang
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 72 kali/ menit
Suhu : 37,2⁰ C
Pernafasaan(frekuensi dan tipe) : 20 kali/ menit, reguler, abdominalthorakal
Keadaan gizi : Normal, dengan IMT 22,76 kg/m2
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : tidak ada
Habitus : piknikus
Mobilitas (aktif /pasif ) : aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam Perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses Pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : (-)
Jaringan parut : (-) Pigmentasi : merata
Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : tidak ada pelebaran
Suhu raba : hangat Lembab/kering : lembab
Keringat : umum Turgor : normal
Lapisan lemak : tebal Ikterus : (-)
Lain-lain : (-) Edema : (+)

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba Leher : tidak teraba
Supraklavikula : tidak teraba Ketiak : tidak teraba
Lipat paha : tidak teraba

Kepala
Ekspresi wajah : biasa Simetri muka : simetri
Rambut : hitam Pembuluh darah temporal : teraba

Mata
Exophthalmus : ( - ) Enopthalmus :(-)
Kelopak : normal Lensa : jernih
Konjungtiva : tidak anemis Visus : normal
Sklera : ikterik (+/+) Gerakan mata :(N)
Lapangan penglihatan : N Tekanan bola mata :(N)
Deviatio konjungae :(-) Nystagmus :(-)

Telinga
Tuli :(-) Selaput pendengaran : utuh
Lubang : normal, lapang Penyumbatan :(-)
Serumen : ( - ) Perdarahan :(-)
Cairan :(-)

Mulut
Bibir : normal Tonsil : T1 – T1 tidak hiperemis
Langit-langit : normal Bau pernapasan: tidak tercium
Gigi geligi : normal Trismus :(-)
Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : N
Lidah : kotor

Leher
Tekanan vena jugularis (JVP) : tidak dilakukan
Kelenjar tiroid : tidak teraba
Kelenjar limfe : tidak teraba
Deviasi trachea : ( - )
Dada
Bentuk : Normal, simetris.
Spider naevi : ada di dada bagian kanan
Pembuluh darah : Tidak terlihat
Buah dada : Normal, tidak membesar

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris Simetris
Kanan Simetris Simetris
Palpasi Kiri Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Kanan Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri Sonor semua lapang paru Sonor semua lapang paru
Kanan Sonor semua lapang paru Sonor semua lapang paru
Auskultasi Kiri Ronki(-) di basal, Wheezing (-) Ronki(-), Wheezing (-)
Kanan Ronki(-) di basal, Wheezing (-) Ronki(-), Wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : teraba ictus cordis, di ICS Iv linea midclavicula sinistra, tidak kuat angkat
Perkusi : Batas atas : ICS III, linea sternalis sinistra.
Batas kiri : ICS IV, 1 jari medial linea midclavicula sinistra.
Batas kanan : ICS IV, linea sternalis dextra.
Auskultasi : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis :tidak dilakukan
Arteri Karotis :tidak dilakukan
Arteri Brakhialis :teraba pulsasi
Arteri Radialis :teraba pulsasi
Arteri Femoralis :tidak dilakukan
Arteri Poplitea :teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior :teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis :teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : Bentuk perut buncit, (membesar), tampak distensi, pembuluh darah (-),
caput medusa (-), spider naevi (+).
Palpasi : Dinding perut : supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrium dan
hipokondrium kanan.
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba, ballotement ( - ), CVA - / -
Lain-lain :-
Perkusi : Shifting dullness (+) tes undulasi (+)
Auskultasi : Bising usus normal

Alat kelamin (atas indikasi)

Alat Kelamin
Laki-laki
Penis : tidak diperiksa
Skrotum : tidak diperiksa
Testis : tidak diperiksa

Anggota gerak
Lengan
Kanan Kiri
Otot :
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Normal Normal
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : - -
Lain-lain : - -

Tungkai dan kaki

Kanan Kiri
Luka : - -
Varises : - -
Otot (tonus dan massa) : Normal Normal
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : + +
Lain-lain : - -

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Refleks patologis - -

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 18 April 2018
HEMATOLOGI
Nilai rujukan
Hemoglobin (Hb) : 11,6 g/dL 13-18 g/dL
Hematokrit (Ht) : 34% 40-50 %
Eritrosit : 3,55 juta/mm3 4,5-5,5 juta/mm3
Leukosit : 6424/ uL 4000-10000/uL
Trombosit : 114000/uL 150000-450000/uL
PT : 18 detik 11-12 detik
APTT : 41 detik 20-35 detik

BIOKIMIA
Nilai rujukan
Gula darah sewaktu : 113mg/dL 140mg/dL
AST /SGOT : 46 U/l <40 U/l
ALT/SGPT :42 U/l <41 U/l
Ureum :144 mg/dL 15-50 mg/dL
Kreatinin :1,88 mg/dL 0,6-1,3 mg/dL
Bilirubin total :3,34 mg/dL <1,1 mg/dL
Bilirubin direk :1,96 mg/dL < 0,6 mg/dL
Protein total :6,04 g/dL 6,4-8,3g/dL
Albumin :2,61g/dL 3,5-5,2g/dL
Globulin :1,44g/dL 1,8-2,6g/dL

IMUNOSEROLOGI
HbsAg : negatif
Anti Hbs : reaktif
Anti HCV : non reaktif

RESUME
Pasien laki-laki usia 64 tahun dengan keluhan kaki membengkak sejak 2 hari SMRS. Disertai
keluhan perut membesar. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati, dan nafsu makan menurun sejak 5
hari SMRS. Sejak 1 minggu SMRS pasien merasa lemas, mual, dan BAK berwarna seperti teh.
Pasien memiliki riwayat hepatitis B 2 tahun lalu.
Pada pemeriksan fisik didapatkan sklera ikterik pada kedua mata. Pada inspeksi dada didapatkan
spider naevi (+) di dada bagian kanan. Pada inspeksi perut didapatkan adanya perut membesar,
pada palpasi didapatkan nyeri tekan pada perut regio epigastrium dan hipokondrium kanan.
Shifting dullness didapatkan (+) pada perkusi abdomen. Terdapat edem pada kedua kaki dengan
pitting oedem (+/+).
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan didapatkan trombositopeni, peningkatan enzim hati
ringan, hiperbilirubinemia, ureum dan kreatinin meningkat, pemanjangan masa koagulasi darah,
dan hipoalbuminemia. HbsAg: negatif, anti Hbs: reaktif, anti HCV: non reaktif.

Daftar Masalah
1. Sirosis hepatis

Pengkajian Masalah dan Rencana Tatalaksana

1. Sirosis Hepatis
(Pengkajian masalah pertama):
Sirosis hepatis dipikirkan pada pasien ini berdasarkan anamnesis pasien dengan keluhan
lemas, nyeri ulu hati, BAK berwarna seperti the sejak 1 minggu SMRS, adanya keluhan
mual, terasa kembung pada perut, lemas, nafsu makan menurun sejak 5 hari SMRS, dan
kedua kaki membengkak serta perut membesar yang merupakan tanda adanya komplikasi
dari sirosis hepatis. Pasien juga memiliki riwayat hepatitis B 2 tahun yang lalu, dan hal
ini bisa menjadi penyebab pasien tersebut terkena sirosis hepatis.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan sklera ikterik (+),perut membesar akibat ascites,
spider naevi (+) di bagian dada kanan, nyeri tekan di perut (+) pada regio epigastrium
dan hipokondrium kanan, shifting dullness (+).
Pada pemeriksan penunjang didapatkan : penurunan albumin: 2,61 g/dL, bilirubin
meningkat: 3,34 mg/dL peningkatan ringan enzim hati SGOT/AST: 46 mg/dL,
SGPT/ALT: 42 mg/dL.

Klasifikasi Child Pugh

Parameter Ringan Sedang Berat
1 poin 2 poin 3 poin
 Bilirubin serum <2 2-3 >3
(mg/dL)
Albumin serum g/dL >3,5 - <3
Masa protrombin 0-4 4-6 >6
(detik)
Asites - Terkontrol Tidak terkontrol
Ensefalopati - Minimal Berat
Skor berjumlah 5-6 masuk Child Pugh kelas A, 7-9 kelas B, 10-15 kelas C.
Interpretasi pasien: pasien termasuk dalam Child Pugh kelas B.

Rencana Diagnostik
 USG
 Darah rutin

Rencana Pengelolaan
Medika mentosa
 Sprionolakton 3x100 mg PO
 Curcuma 3x1 PO
 Hepamerz 3x5g PO
 Kapsul Albumin 3x1 PO
 Ringer asetat 500 cc/12 jam

Non Medika Mentosa

 Bed rest
 Parasentesis dilakukan bila asites sangat besar
 Diet kalori (35-40 kkal/kgBB/hari) 73 kg x 35 kkal: 2555 kkal/hari
Diet protein (0,5 g/kgBB/hari) 73 kg x 0,5g/hari: 36,5 g/hari

Pencegahan
Primer : Hindari makanan berlemak tinggi,
Hindari alkohol
 Hindari penggunaan jarum suntik bersama, pisau cukur bersama.
Olahraga teratur
Sekunder : Makan obat sesuai aturan
Ubah gaya hidup
Diet rendah garam
Atur asupan kalori dan protein per hari
Tersier : Rehabilitasi fisik dengan istirahat di tempat tidur minimal 12 jam setiap hari
Transplantasi hati
Kesimpulan
Laki-laki 64 tahun dengan sirosis hepatis dan komplikasi asites serta edem tungkai.

Prognosis
Ad vitam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam

Progress Note :

Tanggal 20 April 2018, pukul 08.10

1. Sirosis Hepatis
S : Perut masih membesar
O: Lingkar perut: 120 cm. Albumin: 2,5. Hasil USG: kesan gambaran Sirosis Hepatis,
dan Asites minimal
A: Asites pada sirosis hati dikarenakan hipoalbuminemi.
P: Stop IVFD NaCL pasang venflon
Inj Furosemide iv 1x40mg
Batasi asupan protein
Ukur lingkar perut
Tanggal 21 April 2018, pukul 10.00

1. Sirosis Hepatis
S: Perut masih membesar
O: Lingkar perut: 112cm
A: Ada penurunan lingkar perut asites berkurang
P: Lanjutkan terapi