PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 3 GILIRENG
Jl. H. Makkuraga No. 1 Lamata Kec. Gilireng Kab. Wajo 90954

Nomor : 421.3/027/501.08/XI/2016

Lampiran :-

Perihal : Permohonan Izin

Kepada Yth :

Orang Tua/Wali Siswa

Di –

Tempat

Dengan hormat, bersama ini kami dari SMPN 3 Gilireng di Lamata bermaksud mengikuti
kegiatan “AJANG KEMAH SAPA DAN GEMBIRA (AKSARA) PMR TINGKAT MADYA DAN
WIRA SE-KAB. WAJO 2016” yang InsyaAllah akan dilaksanakan pada hari rabu-sabtu tanggal 16-
19 November 2016. Untuk itu, kami bermaksud mengajukan permohonan izin kepada Orang
Tua/Wali Siswa agar kiranya memberikan izin untuk mengikuti kegiatan tersebut.

Demikian surat permohonan izin ini, harapan kami agar Orang Tua/Wali Siswa dapat
memberikan izin. Atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Lamata, 15 November 2016

Mengetahui
Kepala SMPN 3 Gilireng Pembina PMR

KAMBE, S.Pd Lindawati, SSi

NIP. 19690503 199412 1 003 NIP 19861128 201101 2 003