59

LAMPIRAN 4

KUISIONER HUBUNGAN KONSUMSI JUNK FOOD DAN AKTIVITAS

FISIK TERHADAP OBESITAS REMAJA DI BANDA ACEH

I. Pengantar
Assalamu’alaikum wr.wb
Perkenalkan sebelumnya, saya Thesa Ananda Prima (NIM: 1307101010056)
mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala, Banda Aceh, sedang
melakukan penelitian yang diajukan sebagai syarat penulisan skripsi demi
mencapai gelar Sarjana Kedokteran (S.Ked) dengan judul “Hubungan Konsumsi
Junk Food dan Aktivitas Fisik terhadap Obesitas Remaja Di Banda Aceh”
Saya memohon kesediaan adik-adik sekalian untuk ikut serta dalam
penelitian saya. Lembar kuisioner ini terdiri atas:
a. Pengantar
b. Lembar kesediaan menjadi responden penelitian
c. Lembar identitas responden
d. Formulir aktifitas fisik
e. Formulir frekuensi makanan
f. Lampiran klasifikasi dan contoh aktifitas fisik

Terima kasih atas kesediaan adik-adik untuk menjadi responden dalam

penelitian ini. Kejujuran adik-adik dalam menjawab pertanyaan tersebut sangat
kami hargai dan semua jawaban yang telah adik-adik berikan akan kami jaga dan
dijamin kerahasiaannya. Selamat mengisi kuisioner.

Wassalamu’alaikum wr.wb

Peneliti

(Thesa Ananda Prima)

II. Persetujuan Menjadi Responden Penelitian

Nama:
Kelas:
Bersedia menjadi responden dalam penelitian yang berjudul “Hubungan
Konsumsi Junk Food dan Aktivitas Fisik terhadap Obesitas Remaja Di Banda
 60

Aceh”. Demikian pernyataan ini saya buat dengan tanpa paksaan dan dengan
kesadaran saya sendiri.

( )
Nama Jelas
III. Lembar Identitas Responden
1. Nama : ........................................................
2. Tanggal Lahir : ......../........./............
3. Umur : .........tahun .........
4. Jenis Kelamin : (1) Laki-laki (2) Perempuan
5. Kelas : (1) X (2) XI (3) XII
6. Sekolah : ........................................................
7. Berat Badan : ........................................................
8. Tinggi Badan : ........................................................
9. Indeks Massa Tubuh : ........................................................
10. Apakah kamu memiliki riwayat penyakit asma dan jantung?
(1) Ya (2) Tidak

IV. Kuisioner Aktifitas Fisik

THE PHYSICAL ACTIVITY QUESTIONNAIRE FOR
ADOLESCENT (PAQ-A)
Kuisioner ini bertujuan untuk mencari tahu tentang tingkat aktifitas fisik
selama 7 hari terakhir (seminggu terakhir) berupa olahraga atau kegiatan lain yang
membuat kamu berkeringat, merasa lelah dan meningkatkan pernapasan seperti
melompat, berlari, dan lain-lain. Kuisioner ini bukanlah soal tes, jadi tidak ada
jawaban yang benar ataupun salah. Silahkan menjawab semua pertanyaan dengan
jujur karena jawaban kamu sangat penting untuk penelitian.
1. Apakah kamu melakukan salah satu dari kegiatan berikut dalam 7 hari
terakhir? Jika ya, berapa kali kamu melakukannya? (Beri tanda √ pada salah
satu kolom di setiap baris)

Kegiatan Tidak 1-2 kali 34 kali 5-6 kali 7 kali/

pernah lebih
Melompat
Latihan jalan
Bersepeda
Lari/jogging
Aerobik/senam
Berenang
Bermain kasti
Menari/dance
Sepak bola
Bermain skateboard
 61

Voli
Basket
Tenis
Tenis meja

2. Dalam 7 hari terakhir, selama pelajaran olahraga, seberapa sering kamu sangat
aktif mengikutinya? (bermain, berlari, melompat,dll)? (√ salah satu)
Saya tidak pernah mengikuti pelajaran olahraga
Hampir tidak pernah
Kadang-kadang
Cukup sering
Selalu

3. Dalam 7 hari terakhir, hal apa yang paling sering kamu lakukan saat jam
istirahat? (√ salah satu)
Duduk (berbicara, membaca, mengerjakan tugas sekolah)
Berdiri atau berjalan-jalan
Berdiri atau bermain dengan aktifitas ringan
Berdiri atau bermain dengan aktifitas sedang
Berdiri atau bermain dengan aktifitas berat pada sebagian besar waktu

4. Dalam 7 hari terakhir, hal apa yang paling sering kamu lakukan saat jam
makan siang (selain makan siang)? (√ salah satu)
Duduk (berbicara, membaca, mengerjakan tugas sekolah)
Berdiri atau berjalan-jalan
Berdiri atau bermain dengan aktifitas ringan
Berdiri atau bermain dengan aktifitas sedang
Berdiri atau bermain dengan aktifitas berat pada sebagian besar waktu

5. Dalam 7 hari terakhir, berapa hari kamu melakukan olahraga, bersepeda atau
bermain permainan dengan sangat aktif setelah pulang sekolah? (√ salah satu)
Tidak ada
1 kali
2-3 kali
4 kali
5 kali

6. Dalam 7 hari terakhir, berapa hari kamu melakukan olahraga, menari atau
 62

bermain permainan dengan sangat aktif pada malam hari? (√ salah satu)

Tidak ada
1 kali
2-3 kali
4 kali
5 kali

7. Pada akhir pekan lalu, berapa hari kamu melakukan olahraga, menari atau
bermain permainan dengan sangat aktif? (√ salah satu)
Tidak ada
1 kali
2-3 kali
4 kali
5 kali

8. Dari pernyataan-pernyataan berikut, pernyataan manakah yang paling

menggambarkan aktifitas kamu selama 7 hari? (baca semua pernyataan
terlebih dahulu sebelum memilih salah satu, beri tanda √)

Semua atau sebagian besar waktu luang saya dihabiskan untuk

melakukan hal-hal yang memerlukan sedikit aktifitas

Saya kadang-kadang (1-2 kali) melakukan hal-hal yang memerlukan

aktifitas fisik dalam waktu luang saya (misalnya berolahraga, berlari,
berenang, aerobik, bersepeda,dll

Saya sering (3-4 kali) melakukan hal-hal yang memerlukan aktifitas

fisik dalam waktu luang saya

Saya cukup sering (5-6 kali) melakukan hal-hal yang memerlukan

aktifitas fisik dalam waktu luang saya

Saya sangat sering (7 kali/lebih) melakukan hal-hal yang memerlukan

aktifitas fisik dalam waktu luang saya
 63

9. Seberapa sering kamu melakukan aktivitas fisik (seperti olahraga, tari atau
aktifitas fisik lainnya) untuk setiap hari dalam tujuh hari terakhir? (beri tanda
√ untuk masing-masing hari)

Hari Tidak pernah 1-2 kali 34 kali 5-6 kali 7 kali/ lebih
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jum’at
Sabtu
Minggu

10. Apakah kamu sakit minggu lalu atau ada sesuatu hal yang menghalangi kamu
untuk melakukan kegiatan? (√ salah satu)

Ya
Tidak
Jika Ya, apa yang menghalangi kamu?
Jawab:
…………………………………………………………………………
………..
V. Formulir Frekuensi Makanan
Petunjuk pengisian:
1. Baca baik-baik jenis makanan dan satuannya
2. Isilah di salah satu kolom frekuensi pada setiap jenis makanan (dalam
sebulan terakhir) dengan menggunakan tanda ceklis (√)
3. Kolom SKOR tidak perlu diisi

No. Jenis Satuan Frekuensi Skor

Setiap > 3x/ 1-3x/ < 1x/ Tidak
Makanan
hari mingg mingg mingg pernah
u u u
A. Karbohidrat
1. Hamburger 1
tangkup
2. Kentang 1 sak
goreng kertas
(french regular
fries)
 64

3. Spaghetti/ 1 porsi
Pasta lain
4. Donat/ 1 buah
brownies/
bakpau/
cake/ bolu
lainnya
5. Pizza 1 slice
segitiga
6. Snack/ 1
semacam bungkus
chiki-
chikian
7. Gorengan 1 porsi
(bakwan, macam-
pastel, dll) macam
gorenga
n
8. Mie (mie 1 porsi
instan/ mie
pangsit/
mie goreng,
dll)
9. Pudding/Je 1
lly gelas/cu
p
10. Sandwich/ Beberap
roti isi a buah
selai, dll
11. Siomay/ 1 porsi
batagor/
bakso
goreng/
pangsit, dll
B. Protein dan Lemak
12. Ayam 1
goreng / potong
fried dada/
 65

chicken paha/
bagian
lainnya
13. Makanan 1 porsi
olahan (beberap
(chicken a
wing/ sosis/ potong)
nugget, dll)
C. Susu dan Minuman Ringan
14. Ice cream 1 scoop
15. Minuman 1
ringan kaleng/
(contoh: gelas/
Fanta, plastik/
coca-cola, gelas
sprite, kaca
pepsi, dll)
16. Sirup 1 gelas
17. Pop ice/ 1 gelas
milk shake

Lampiran

Klasifikasi dan Contoh Aktifitas fisik

1. Aktifitas fisik ringan

Kegiatan ini cenderung membutuhkan sedikit tenaga dan tidak
menyebabkan perubahan dalam pernapasan atau ketahanan (endurance).
Contoh kegiatan yang dapat dilakukan : berjalan kaki, menyapu lantai, mencuci
 66

baju/piring, mencuci kendaraan, berdandan, duduk, les di sekolah dan di luar

sekolah, menonton TV, bermain game online, belajar di rumah.
2. Aktifitas fisik sedang
Kegiatan ini membutuhkan tenaga intens atau terus menerus, gerakan otot
yang berirama atau kelenturan (flexibility).
Contoh kegiatan yang dilakukan: berlari kecil, tenis meja, berenang, bermain
dengan hewan peliharaan, bersepeda, bermain alat musik, jalan cepat.
3. Aktifitas fisik berat
Kegiatan ini biasanya berhubungan dengan olahraga dan membutuhkan
kekuatan (strength), membuat berkeringat.
Contoh kegiatan yang dilakukan: berlari, bermain sepak bola, aerobik, bela diri
( misal karate, taekwondo, pencak silat ) dan outbond.