Bedsite Teaching

27 – 2 – 2018

Mukti Wisendha

Identitas Pasien

 Nama : Sdr. Riki Risandi Alfan

 Usia : 20 tahun
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Pelajar

Pasien diterima dari poli bedah, kemudian direncanakan rawat inap tanggal 25 – 2 – 2018
dengan diagnosis hemoroid interna grade III.

Keluhan Utama:

Benjolan pada anus

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poli bedah dengan keluhan teraba benjolan pada anus sejak 2 bulan yang
lalu, benjolan teraba saat pasien mengedan dan benjolan dapat menghilang jika didorong ke
dalam. Benjolan tidak teraba nyeri, BAB darah disangkal. Keluhan disertai dengan BAB yang
keras dan sering mengedan saat BAB. Pasien jarang mengkonsumsi makanan berserat, jarang
konsumsi sayur - sayuran Pasien cenderung lebih sering duduk dalam keseharian namun
pasien rutin olahraga.

Pasien tidak pernah mengalami hal yang serupa sebelumnya, tidak ada riwayat hipertensi,
diabetes melitus, Pasien belum mengkonsumsi obat apapun sebelumnya. Keluarga pasien
juga tidak pernah mengalami hal yang sama, tidak ada riwayat hipertensi, dan diabetes
melitus.

Pasien datang ke poli bedah umum pada hari jumat 23 – 2 – 2018, kemudian didapatkan
diagnosa hemoroid interna grade III dan direncanakan untuk operasi hari senin 26 – 2 – 2018.
Pre – Op:

Pasien diterima dibangsal merak pada hari minggu tanggal 25 – 2 – 2018, pukul 19.00 WIB,
dengan diagnosis hemoroid interna grade III.

Sebagai dokter bangsal, mengecek kelengkapan status pasien dan instruksi dokter spesialis,
kemudian melakukan pemeriksaan tanda – tanda vital, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.

 Keadaan umum : tidak tampak sakit

 Kesadaran : compos mentis
 Tekanan darah : 110 / 80 mmHg
 Nadi : 78 x / menit
 Nafas : 18 x / menit
 Suhu : 36,3 C
 Pemeriksaan fisik dalam batas normal
 Status lokalis
Regio anal: terdapat masa pada arah jam 6, dengan ukuran 3 x 3 cm, darah (-), fisura (-),
tanda peradangan (-).

 Pemeriksaan Laboratorium tanggal 22 – 2 – 2018:

 HB : 14.6 mg/dL
 HT : 45%
 Leukosit : 8200 / mm3
 Trombosit : 408.000 / mm3
 Waktu perdarahan : 2 menit
 Waktu pembekuan : 5 menit

 Pemeriksaan Thorax tanggal 17 – 2 – 2018:

Normal Chest
 Instruksi persiapan operasi oleh dokter spesialis:
 Surat izin operator
 Puasa sejak pukul 00.00 WIB
 IVFD Ringer Lactat - 24 tpm
 Dulcolac Supp pukul 22.00 WIB
 Kelengkapan Lab dan foto thorax
 Konsul dokter spesialis anestesi: infus dan puasa

Hari senin tanggal 26 – 2 – 2018, pukul 08.54 WIB, pasien diantar ke ruang operasi, dengan
keadaan:

S : benjolan di anus

O :

 Keadaan umum : tidak tampak sakit

 Kesadaran : compos mentis
 Tekanan darah : 120 / 80 mmHg
 Nadi : 88 x / menit
 Nafas : 16 x / menit
 Suhu : 36,7 C
 SpO2 : 100%

A : Hemoroid interna grade III

P : tindakan bedah hemoroidectomy

Kemudian dimulai dilakukan tindakan anestesi pukul 09.30 WIB, jenis anestesi spinal.
dilakukan tindakan operasi hemoroidectomy pada pukul 09.50 WIB, dengan diagnosa pra
bedah hemoroid interna grade III.
Post – Op:

Operasi selesai pada pukul 10.30 WIB, dengan diagnosis pasca operasi post op
hemoroidectomy. Dengan instruksi pasca bedah dokter spesialis anestesi; pemantauan TD,
nadi dan nafas setiap 15 menit pada 1 jam petama hingga hemodinamik stabil dan pemberian
ketorolac inj 3 x 30 mg dan lanjutkan infus RL. Kemudian pasien dibawa ke ruang pemulihan
pada pukul 10.50 WIB dengan keadaaan:

O :

 Keadaan umum : tampak sakit sedang

 Kesadaran : somnolen
 Tekanan darah : 120 / 80 mmHg
 Nadi : 80 x / menit
 Nafas : 16 x / menit
 Suhu : 37 C
 SpO2 : 100%

A : Post Op Hemoroidectomy

Pada pukul 11.45 WIB dijemput dan diantar kembali ke ruang merak. Sebagai dokter bangsal
akan melakukan pengecekan pada kelengkapan status dan instruksi pasca bedah. Kemudian
melakukan pemeriksaan tanda – tanda vital dan memeriksa luka pasca operasi.

Pada laporan operasi; operasi berlangsung selama 45 menit dengan diagnosa pra bedah:
hemoroid interna grade III dan dignosa pasca bedah: post op hemoroidectomy. Operasi
dengan menggunakan anestesi spinal.

S : nyeri pasca operasi dan ekstremitas bawah terasa berat digerakkan

O :

 Keadaan umum : tampak sakit sedang

 Kesadaran : compos mentis
 Tekanan darah : 130 / 80 mmHg
  Nadi : 85 x / menit
 Nafas : 16 x / menit
 Suhu : 36,5 C
 SpO2 : 100%
 Pada luka pasca operasi tampak baik, kotor (-), darah (-)

A : Post Op Hemoroidectomy

P : Instruksi dokter spesialis bedah:

 IVFD RL 20 tpm
 Ceftriaxone 2 x 1 gr
 Affecting tampon pukul 17.00 WIB
 Rendam PK selama 1 jam
 Diet makanan lunak

Edukasi pasien untuk bed rest selama 24 jam, diet makanan yang lunak, dapat makan setelah
terdapat flatus, dan dapat mobilisasi posisi badan dan duduk saat kaki tidak teraba berat lagi.