HUBUNGAN HIPERTENSI DAN PENYAKIT ARTERI PERIFER BERDASARKAN

ANKLE BRACHIAL INDEX PADA PENDUDUK KELURAHAN SLIPI TAHUN 2018

Kami; Ivan Yoseph Saputra (11.2016.155), Yovan Mas Agustias (11.2016.154), David
Yobel (11.2016.174), dan Mukti Wisendha (11.2016.204) mahasiswa Fakultas kedokteran
Program Studi Profesi Dokter Universitas Kristen Krida Wacana sedang mengadakan penelitian
yang berjudul “HUBUNGAN HIPERTENSI DAN PENYAKIT ARTERI PERIFER
BERDASARKAN ANKLE BRACHIAL INDEX PADA PENDUDUK KELURAHAN SLIPI
TAHUN 2018” untuk kepentingan penelitian ilmu kesehatan masyarakat sebagai syarat
kelulusan kepanitraan klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat oleh karena itu kami memohon
kesediaan dari Bapak/Ibu untuk melakukan pengisian kuesioner penelitian.
Identitas pribadi Bapak/Ibu sebagai partisipan akan diarahasiakan dan semua informasi
yang diberikan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitan ini. Atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.
 HUBUNGAN HIPERTENSI DAN PENYAKIT ARTERI PERIFER BERDASARKAN
ANKLE BRACHIAL INDEX PADA PENDUDUK KELURAHAN SLIPI TAHUN 2018

Berdasarkan penjelasan yang telah diberikan oleh peneliti, saya yang bertanda tangan dibawah
ini:
Nama :_______________________________________________________
Usia / Tanggal lahir :_______________________________________________________
Alamat :_______________________________________________________
No Telepon :_______________________________________________________
Dengan ini bersedia untuk menjadi subyek penelitian dan tidak akan mengambil
tindakan. Sekian dan Terima kasih.

Jakarta, .……………………………..
Pelaksana Subyek Penelitian

(……………….) (……………………)

HUBUNGAN HIPERTENSI DAN PENYAKIT ARTERI PERIFER BERDASARKAN

 ANKLE BRACHIAL INDEX PADA PENDUDUK KELURAHAN SLIPI TAHUN 2018
I. IDENTITAS
1. Nama Lengkap :________________________________________________
2. Tanggal Lahir :________________________________________________
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Alamat tempat tinggal :
__________________________________________________________________
RW______ RT _______ Kelurahan__________ Kecamatan__________________

II. KLAUDIKASIO INTERMITEN EDINBURGH

1. Apakah anda merasakan nyeri atau rasa tidak nyaman pada kaki anda ketika berjalan?
o Ya
o Tidak
o Saya tidak dapat berjalan

Apabila anda menjawab “Ya” pada pertanyaan (1) – harap menjawab beberapa
pertanyaan berikut

Jika tidak, anda tidak perlu melanjutkan

2. Apakah rasa nyeri ini dimulai ketika anda sedang berdiri atau duduk?
o Ya
o Tidak
3. Apakah anda merasakan nyeri ketika jalan cepat atau berlari?
o Ya
o Tidak
4. Apakah anda merasakan nyeri ketika anda berjalan?
o Ya
o Tidak

5. Bagaimanakah rasa nyeri yang anda rasakan ketika anda berdiri diam?
o Biasanya rasa nyeri berlanjut lebih dari 10 menit
o Biasanya rasa nyeri menghilang dalam 10 menit atau kurang
6. Dimanakah anda merasakan nyeri atau rasa tidak nyaman ini? Tanda tempat(tempat)
tersebut dengan “x” pada diagram dibawah ini