LAPORAN JAGA 03 FEBRUARI 2018

Fraktur Pelvis Os Pubis dengan Perdarahan

Intra Abdomen dan Susp Fraktur Os Scaphoid Sinistra

Disusun oleh:
Ivan Yoseph Saputra

KEPANITRAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG
PRIMARY SURVEY 03 Februari 2018
• Airway : Bebas, dapat berbicara
• Breathing : RR= 20x/menit, stridor (-), wh (-/-), Ro
(-/-)
• Circulation : HR 104 x/menit, CRT <3 detik, akral
hangat
• Disability : GCS E=4, M=6, V=5, Total=15, pasien
datang tidak dapat berdiri maupun duduk
• Exposure : Pasien datang dengan pakaian lengkap
 I. IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. T
• TL : 06 Januari 1994
• Usia : 24 tahun
• Alamat : Purbalingga, Jawa Tengah
• JK : Laki-laki
• Suku : Jawa
• RM : 78-21-56
 II. ANAMNESIS (1) 03 Februari 2018, 23:30
KU: Os tidak bisa BAK sejak 8 jam SMRS
RPS:
• Os tidak bisa BAK sejak 8 jam SMRS, keluar darah dari
ujung penis (-)
• Riwayat cedera (+), menurut Os, Os terjatuh 9 jam
SMRS dari pohon setinggi 7 meter. Os terjatuh dengan
posisi miring kiri, dan dengan bagian panggul pertama
kali yang bersentuhan dengan tanah.
• Os sempat dibawa ke dukun tulang kemudian diurut
pada kaki kiri dan tangan kiri nya.
• Nyeri pada kedua sisi panggul dan pergelangan tangan
kiri terutama saat bergerak.
 II. ANAMNESIS (2)
Lanjutan RPS...
• Cedera kepala (-), dada (-), dan perut (+)
• Penurunan kesadaran (-), mual (-), muntah (-),
• Demam (-), batuk (-), pilek (-), dan sesak napas (-).
• BAB (N), BAK (-).
II. ANAMNESIS (3)
RPD:
• Riwayat alergi : Tidak ada
• Riwayat asma : Tidak ada
• Riwayat diabetes : Tidak ada
• Riwayat hipertensi : Tidak ada
• Riwayat gastritis : Tidak ada
• Riwayat tuberkulosis : Tidak ada
RPK:
•-
III. PEMERIKSAAN FISIK (1) 03 Februari 2018
• Kesadaran : Compos mentis
• Keadaan umum : Tampak sakit ringan
• Denyut jantung : 104 ×/menit, regular, kuat
• Suhu : 36,5 oC
• Pernapasan : 20 ×/menit
• Tekanan Darah : 104/55 mmHg
III. PEMERIKSAAN FISIK (2)
Kepala
• Normocephali, rambut hitam, tidak mudah rontok,
tidak teraba benjolan.
Mata
• Perdarahan subkonjungtiva (-), sklera ikterik (-),
katarak (-), sekret (-), injeksi siliar dan konjungtiva (-
), pupil bulat 3 mm, kedua pupil sama besar,
bereaksi terhadap cahaya, raccoon eyes (-).
III. PEMERIKSAAN FISIK (3)
Telinga
• Fistula preaurikula (-), fistula retroaurikula (-),
otorrhea (-), membran timpani dekstra dan sinistra
intak, battle’s sign (-).
Hidung
• Bentuk hidung normal, tidak didapatkan adannya
septum deviasi, pernapasan cuping hidung (-),
sekret (-), krepitasi (-).
III. PEMERIKSAAN FISIK (4)
Mulut
• Bibir tidak sianosis, tidak kering, karies dentis (-)
Leher
• Tidak terdapat hipertrofi m. sternokleidomastoideus,
tidak teraba adanya benjolan.
III. PEMERIKSAAN FISIK (5)
Thoraks
• Bentuk: Normal, tidak didapatkan pectus
excavatum, pectus karinatum, dan barrel chest,
pernapasan simetris, retraksi sela iga (-).
III. PEMERIKSAAN FISIK (6)
Paru-Paru
• Inspeksi : Bentuk dada normal, tidak didapatkan
pectus excavatum, pectus carinatum, barrel chest,
pernapasan simetris, retraksi sela iga (-).
• Palpasi : Sela iga tidak melebar, massa (-/-)
• Auskultasi : Suara napas vesikuler ka=ki, ronki (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung
• Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi : Iktus kordis teraba pada sela iga 5 linea
midklavikularis kiri
• Auskultasi : BJ I/II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
III. PEMERIKSAAN FISIK (7)
Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut datar, tidak membucit
ataupun cekung, lesi (-).
Auskultasi : Bising usus (+) normoperistaltik.
Palpasi :
• Dinding : Nyeri tekan regio suprapubis, supel,
benjolan (-), defens muskular (-),
• Turgor kulit : Baik
• Hati : Teraba 2 cm dibawah arkus kostae
kanan
• Limpa : Tidak teraba
• Ginjal : Tidak teraba
III. PEMERIKSAAN FISIK (8)
Genitalia dan Anus
• Penis :
Tidak didapatkan darah pada meatus eksternus
urethra
• Rectal toucher :
Tidak dilakukan karena pasien nyeri hebat pada LLD
III. PEMERIKSAAN FISIK (9)
Tulang Belakang
• Tidak dilakukan
Ekstremitas
• Akral hangat, CRT< 3 detik
• Edema

(-) (-)
(-) (-)
III. PEMERIKSAAN FISIK (10)
Pemeriksaan Khusus
Status Lokalis Regio Wrist Joint Bilateral
• Look: Jari-jari kanan dan kiri tampak simetris,
perdarahan (-), sianosis (-), deformitas (-)
• Feel : Nyeri pada pergelangan tangan kiri, krepitasi
(-), rubor (+), kalor (+). Arteri radialis teraba, kuat
angkat
 III. PEMERIKSAAN FISIK (11)
• Move
Parameter Dekstra Sinistra

Ekstensi palmar + +

Fleksi palmar + +
Pronasi palmar + +
Supinasi palmar + +

Abduksi palmar + +

Adduksi palmar + +
III. PEMERIKSAAN FISIK (12)
Pemeriksaan Khusus
Status Lokalis Regio Hip
• Look: Pada panggul kiri tampak jejas kebiruan
• Feel : Nyeri pada panggul kiri
SIAS – Calcaneus Dextra : 99 cm
SIAS – Calcaneus Sinistra : 99 cm
 III. PEMERIKSAAN FISIK (13)
• Move
Parameter Dekstra Sinistra
Ekstensi hip - -
Fleksi hip - -
Abduksi hip - -
Adduksi hip - -
Ekstensi femur + +
Fleksi femur + +
III. PEMERIKSAAN FISIK (14)
Pemeriksaan Khusus
Gambar
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG (1)
1. Pemeriksaan Foto X-Ray Regio Pelvis AP (04 Feb
2018)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG (2)
2. Pemeriksaan Foto X-Ray Regio Abdomen Supine
(04 Feb 2018)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG (3)
3. Pemeriksaan Foto X-Ray Regio Antebrachii Sinistra
(04 Feb 2018)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG (4)
4. Pemeriksaan Foto X-Ray Regio Wrist Joint Sinistra
(04 Feb 2018)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG (5)
5. Pemeriksaan Foto X-Ray Regio Femur Sinistra
(04 Feb 2018)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG (6)
6. Hematologi I (04 Februari 2018 01:12)
• Hemoglobin : 12,7 g/dl (13-16 g/dl)
• Hematokrit : 37 g/dl (40-48 g/dl)
• Leukosit : 15,2 /uL (5-10 /uL)
• Trombosit : 123 (150-400 /uL)
7. Kimia Darah (04 Februari 2018 01:12)
• GD. Sewaktu : 150 mg/dL (<200 mg/dL)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG (7)
8. Hematologi I (04 Februari 2018 05:20)
• Hemoglobin : 11,3 g/dl (13-16 g/dl)
• Hematokrit : 33 g/dl (40-48 g/dl)
• Leukosit : 10,8 /uL (5-10 /uL)
• Trombosit : 112 (150-400 /uL)
9. Kimia Darah (04 Februari 2018 07:20)
• Hemoglobin : 10,6 g/dl (13-16 g/dl)
• Hematokrit : 29 g/dl (40-48 g/dl)
• Leukosit : 9,3 /uL (5-10 /uL)
• Trombosit : 119 (150-400 /uL)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG (8)
10. Hematologi I (04 Februari 2018 09:45)
• Hemoglobin : 10,2 g/dl (13-16 g/dl)
• Hematokrit : 28 g/dl (40-48 g/dl)
• Leukosit : 8,5 /uL (5-10 /uL)
• Trombosit : 103 (150-400 /uL)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG (9)
11. USG Abdomen
V. DIAGNOSIS KERJA
• Fraktur Pelvis (Ramus Inferior Os Pubis Dextra et
Ramus Superior et Inferior Os Pubis Sinistra)
• Perdarahan Intra Abdomen
• Susp Fraktur Os Scaphoid Sinistra
VI. PENATALAKSANAAN (1)
Non-Medikamentosa
• Edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya dan
menginformasikan tentang tindakan invasif yang
mungkin dilakukan pada pasien.
• Pemasangan kateter
• Memberikan rujukan ke dokter spesialis bedah
umum dan bedah orthopedi.
• Rawat Inap
VI. PENATALAKSANAAN (2)
Medikamentosa
• Ceftriaxone 2x1 g
• Ranitidine 2x1 ampul
• Ketorolac 3x30 mg
• Metcobalamin 3x1 ampul
VII. PROGNOSIS
• Ad Vitam : dubia ad malam
• Ad Fungsionam : dubia ad bonam
• Ad Sanationam : dubia ad bonam
VIII. FOLLOW UP
05 Februari 2018 10:49
Hematologi I
• Hemoglobin : 8,6 g/dl (13-16 g/dl)
• Hematokrit : 25 g/dl (40-48 g/dl)
• Leukosit : 9,0 /uL (5-10 /uL)
• Trombosit : 82 (150-400 /uL)
Pindah Intermediate Care
Tranfusi PRC 2 bag
SEKIAN DAN TERIMA KASIH