0

PEDOMAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SEKOLAH KHUSUS OLAHRAGAWAN INTERNASIONAL (SKOI)
PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
TAHUN 2018

UPTD SEKOLAH KHUSUS OLAHRAGAWAN INTERNASIONAL

DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA
PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Sekolah Khusus

Olahragawan Internasional (SKOI) Kaltim Tahun 2018
 1

PEDOMAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

SEKOLAH KHUSUS OLAHRAGAWAN INTERNASIONAL (SKOI)
PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
TAHUN 2018

I. PENDAHULUAN

Sistem pembinaan di sentra-sentra keolahragaan melalui pelajar/atlet

junior di Indonesia secara berjenjang dan berkesinambungan diawali dengan
pemassalan, pembibitan dan peningkatan prestasi merupakan rangkaian
pembinaan yang harus ditempuh untuk mencapai prestasi optimal.

Persemaian bibit olahraga yang ideal dapat terlaksana dengan baik

apabila berada pada wadah yang tepat yaitu di Pusat Pendidikan dan Latihan
Pelajar (PPLP) di tingkat daerah maupun Sekolah Khusus Olahragawan
Internasional (SKOI) Provinsi Kalimantan Timur. Pembinaan prestasi siswa
menjadi berkembang jika penyeleksian masuk dilakukan secara ketat dengan
menetapkan parameter test sesuai dengan karakteristik kecabangannya.
Indikator keberhasilan telah ditetapkan harus dipedomani dengan baik untuk
mendapatkan bibit atlet yang handal.

Perubahannnya adalah sistem Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)

Sekolah Khusus Olahragawan Internasional (SKOI) Provinsi Kalimantan Timur
tahun 2018 melalui Rekomendasi Pengurus Provinsi Cabang Olahraga serta test
dan parameter yang sesuai dengan kecabangannya, diharapkan dapat
meningkatkan mutu pembinaan siswa/atlet Sekolah Khusus Olahragawan
Internasional (SKOI) Provinsi Kalimantan Timur dalam bidang olahraga
sehingga mampu berprestasi baik pada tingkat nasional maupun internasional.

II. DASAR
A. Undang-undang RI Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara;
B. Undang-undang RI Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional;
C. Undang-undang RI Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara;
D. Undang-undang RI Nomor 15 Tahun 2004 tentang
Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan Negara;
E. Undang-undang RI Nomor 3 Tahun 2005 tentang Sistem
Keolahragaan Nasional;
F. Peraturan Pemerintah Nomor : 21 tahun 2004 tentang
Rencana Kerja dan Anggaran Kementerian / lembaga;
G. Keputusan Gubernur Provinsi Kalimantan Timur Nomor :
427/K-656/2009 tahun 2009 tentang Pembentukan Tim Pendirian Sekolah
Menengah Khusus Olahragawan Terpadu Negeri Dengan Sistem Asrama
Bertaraf Internasional;

Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Sekolah Khusus

Olahragawan Internasional (SKOI) Kaltim Tahun 2018
 2

H. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 102 Tahun

2001 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi Organisasi dan Tata Kerja
Departemen sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Presiden Republik
Indonesia Nomor 35 Tahun 2004;
I. Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kota Samarinda
Nomor : 421/207B/DP.IIIA/07/2010 tanggal 1 Juli 2010 tentang Izin
Operasional SMA Khusus Olahragawan Negeri Rintisan Bertaraf Internasional
Provinsi Kalimantan Timur;
J. Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kota Samarinda
Nomor : 421/207C/DP.IIIA/07/2010 tanggal 1 Juli 2010 tentang Izin
Operasional SMP Khusus Olahragawan Negeri Rintisan Bertaraf Internasional
Provinsi Kalimantan Timur;

III. MAKSUD DAN TUJUAN

A. Maksud Kegiatan
1. Menyeleksi atlet-atlet pelajar berprestasi dan berbakat di wilayah Provinsi
Kalimantan Timur;
2. Memberikan kesempatan kepada seluruh putra-putri Kalimantan Timur
yang memiliki Bakat Istimewa dibidang olahraga secara menyuluruh.

B. Tujuan Kegiatan
1. Menghasilkan olahragawan daerah yang bertaraf nasional/internasional
serta mempunyai kepribadian dan semangat olahragawan sejati.
2. Meningkatkan prestasi olahraga dan akademik setinggi-tingginya serta
disiplin dan berakhlak mulia.

IV. KETENTUAN PESERTA

Siswa yang diterima akan diasramakan dan dibiayai oleh Pemerintah
Provinsi Kalimantan Timur.

A. Persyaratan :
1. Mendapatkan Surat Rekomendasi dari Pengcab dan Pengprov
Cabang Olahraga yang bersangkutan;
Setelah mendapatkan surat rekomendasi Pengcab dan Pengprov
Cabor, para calon siswa/atlet SKOI akan melalui tahapan test
antara lain :
a. Test Fisik dan Kecaboran
b. Tes akademik dan Psikologi
c. Tes Kesehatan
2. Mengisi dan menyerahkan formulir pendaftaran;
3. Biodata prestasi calon siswa (melampirkan photo copy piagam);
4. Photo copy Ijazah/SKHU terakhir dan dilegalisir;
5. Photocopy Raport;
6. Membawa Surat Keterangan dari Kepala Sekolah bahwa yang
bersangkutan aktif bersekolah;
7. Photo copy Akte Kelahiran;
8. Photo copy Kartu Keluarga (domisili di Kaltim);

Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Sekolah Khusus

Olahragawan Internasional (SKOI) Kaltim Tahun 2018
 3

9. Surat Keterangan Sehat dari Dokter/Rumah Sakit/Puskemas;

10.Pas photo Warna terbaru ukuran 3 x 4 = 3 lembar;
B. Persyaratan Khusus :
1. Siswa Sekolah Negeri/Swasta;
2. Usia 12 sampai 16 tahun;
3. Memperoleh medali pada kejuaraan resmi atau open turnament ditingkat
Daerah, Nasional dan Internasional atau memiliki bakat/talenta
kecaboran;
4. Info lebih lanjut dapat menghubungi Pelatih SKOI cabor masing-masing
atau telpon di (0541) 4114515 atau dapat pula melalui email:
uptdskoi_disporakaltim@yahoo.com serta website di
www.disporakaltim.info

V. CABANG OLAHRAGA YANG DITERIMA

NAMA DAN KONTAK

NO CABOR KUOTA KET.
PERSON
0822 5433 3553
1. Bulutangkis - -
(Purwanto)
0811 5821 220
2. Pencak Silat 5 3 Putra 2 Putri
(Surya Ganda)
0812 5374 3184
3. Angkat Besi - -
(Muhajir)
0852 4579 7334
4. Panahan 3 3 Putri
(M. Noor)
0813 4666 0677
5. Karate - -
(Ade Bagus)
0813 8275 9737
6. Kempo 3 1 putra 2 putri
(Mansyur)
0813 5149 3287 Kelahiran
7. Hockey 7
(dadang) 2002/2003
1 putra dan 1 putri
0822 5153 8333
8. Tenis Meja 2 kelahiran tahun
(Wahyu Rahmadi)
2006
3 putra ( 1 degen,
0812 3111 2228 /
1 Floret, 1 Sabel)
9. Anggar 0821 5422 4009 3
Kelahiran maksimal
(Johan Opa/Jay)
2004 -
0822 3234 7801
10. Senam - -
(Novi Katrianasari)
0812 5082 9229 1 putra dan 2 putri
11. Judo 3
(Eko) kelahiran 2004
0812 5005 4424
12. Sepatu Roda - -
(Romiansyah)
4 putra 4 putri
0821 5476 3820
13. Atletik 8 ( maksimal SMP
(John B)
Kelas 3)
Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Sekolah Khusus
Olahragawan Internasional (SKOI) Kaltim Tahun 2018
 4

1 putra 4 putri
0822 5028 2380
14. Tarung Derajat 4 kelas VII SMP dan
(Rahmah)
X SMA
3 Putra 4 putri
Minimal Tahun
0821 2709 1009 kelahiran 2006
15. Taekwondo 7
(Eny Pangestuningsih) dengan tinggi putri
165 cm putra 170
cm
3 putra tinggi
0812 5324 430
16. Panjat Tebing 3 minimal 160 cm
(Hasbi)
kelahiran 2004
0813 4847 1119 Tahun Kelahiran
17. Sepak Bola 6
(Mahfud) 2002-2003
0812 5480 4171
18. Tenis Lapangan - -
(Dodi)
0857 4313 6884
19. Renang 6 6 Putri
(Antosi)
0822 2136 6661 1 putri Kelahiran
20. Catur 1
(Nasib Ginting) 2004 - 2006
5 putri tinggi
minimal 165 cm
08212686 1431 / dan 2 putra tinggi
Voli Indoor dan
21. 0813 6773 3744 7 minimal 170 cm
Voli Pasir
(Dwikora/Lena) dengan tahun
kelahiran 2002-
2003
1 Putra tinggi
minimal 160 cm
dan 3 putri tinggi
0853 9030 8297
22. Sepak Takraw 4 minimal 155 cm
(Basri)
dengan maksimal
tahun kelahiran
2002
0813 4717 8311
23. Dansa - -
(Arsyad)
2 putra nomor
Canoe tinggi
minimal 168 cm
0812 5581 921 dan 1 putri nomor
24. Dayung 3
(Lasah Uvat) kayak minimal
tinggi 165 cm
kelahiran 2002-
2003
2 putri tahun
0811 5583 789
25. Ski Air 2 kelahiran maksimal
(Herdy)
2008
Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Sekolah Khusus
Olahragawan Internasional (SKOI) Kaltim Tahun 2018
 5

0856 1321 011 2 putra 2 putri

26. Squash 4
(Sakimin) 2003 - 2004
3 putra dan 3 putri
maksimal tahun
0852 5023 9635
27. Gulat 6 kelahiran 2002
(Febriandy Momo)
dan/atau kelas X
SMA
Putra tahun
0816 4574 653
28. Balap Sepeda 1 kelahiran Maksimal
(Agus Dwiyanto)
2004
Langsung
0821 5340 5784
29. Softball/Baseball Menghubungi
(Roni Paslah)
pelatih ybs
Langsung
0878 1103 2647
30. Layar Menghubungi
(Teddy Abay)
pelatih ybs
Langsung
0812 5055 0731
31. Selam Menghubungi
(Kosim)
pelatih ybs
32. Wushu - - -

VI. JADWAL
Adapun jadwal sebagai berikut:
No Item Tes Tanggal Ket.
1. Penyerahan Surat Rekomendasi
dan Surat Keterangan Sehat dari
1 Mei s.d 2 Juli 2018
Dokter Untuk mengikuti Tes fisik
dan Kecaboran
2. Tes Fisik / Kecaboran 3 s.d 7 Juli 2018
3. Tes Akademik dan Psikologi 3 s.d 7 Juli 2018
4. General Check Up (Bagi yang
dinyatakan Lolos tes Fisik dan 7 s.d 9 Juli 2018
Kecaboran)
5. Pengumuman Hasil test 12 Juli 2018
6. Pemberkasan/Daftar Ulang 16 s.d 20 Juli 2018
7. Masuk Asrama 22 Juli 2018

Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Sekolah Khusus

Olahragawan Internasional (SKOI) Kaltim Tahun 2018
 6

VII. LAIN-LAIN
Ketentuan yang belum tercantum dalam pedoman ini, akan ditetapkan
kemudian.

Samarinda, April 2018

Mengetahui,
Kepala Dinas Pemuda dan Olahraga Kepala UPTD SKOI Dispora Kaltim,
Provinsi Kalimantan Timur,

TTD TTD

H.M Syirajudin, S.H., M.T Drs. Agus Tianur, M. Si

NIP. 19660208 198701 1 003 NIP. 19650814 199803 1 006

Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Sekolah Khusus

Olahragawan Internasional (SKOI) Kaltim Tahun 2018
 7

FORMULIR ISIAN DATA

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SEKOLAH KHUSUS OLAHRAGAWAN INTERNASIONAL (SKOI)
PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
TAHUN 2018

NAMA : .…………………..…………………………….……………………………….
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN (coret salah satu)
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : …….…………………………………….………………………………
UMUR : ………… TAHUN
TINGGI BADAN : ………… CM
BERAT BADAN : ………… KG
GOLONGAN DARAH : O / A / B / AB / ….. (coret yang tidak sesuai)
AGAMA : …………………………………………….…………………………………….
ALAMAT ASAL DIDAERAH : …………………………………….………………………………………
KELURAHAN- KECAMATAN : …..…………………………….…………………………………..……
KABUPATEN/KOTA & PROVINSI : ………………………………………............................
NAMA BAPAK / IBU : ……………………………….…. /………………….…………..……………..
CABANG OLAHRAGA : ………………………………………..….……………………………….….…
ASAL SEKOLAH / KELAS : ………………………………………..…………………….…..………..
ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………..….……………………………….….…
UKURAN SEPATU : ……………………………………..…………………………….………….….
UKURAN KAOS / TRAINING SUIT : ………………………………………..…………………….….
UKURAN KEMEJA : ………………………………………..…………………………….………….…
NOMOR TELP /HP : ………………………………………..……………………………………….….
HOBBY /KEGIATAN LAIN : …………………………………………………………………………….…
PRESTASI : MELAMPIRKAN FOTO COPY SERTIFIKAT/ PIAGAM

SAMARINDA, 2018

( …………………………………………… )

Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Sekolah Khusus

Olahragawan Internasional (SKOI) Kaltim Tahun 2018
 8

NB: DITULIS DGN HURUF “BALOK”

Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Sekolah Khusus

Olahragawan Internasional (SKOI) Kaltim Tahun 2018