LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN.Y DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELITUS TIPE II

DI BANGSAL BAKUNG RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
MINGGU KE-1 PKK KMB II

Disusun oleh :

Intan Okta Lisyani (II C/2620152737)

Intanila Ayu Anggraini (II C/2620152738)

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO YOGYAKARTA

TAHUN AJARAN
2017
A. Definisi
Persalinan adalah proses yang alamiah yang akan berlangsung dengan
sendirinya, tetapi persalian pada manusia setiap saat terancam penyulit yang
membahayakan ibu maupun janinnya sehingga memerlukan pengawasan,
pertolongan dan pelayanan dengan fasilitas yang memadai (Wiknjosastro, 2005).
Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan
atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin
dari tubuh ibu (Mitayani, 2009).
B. Penyebab Persalinan
Menurutn Hafifah (2011), penyebab persalinan yaitu
1. Teori penurunan hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone progesterone dan
estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot –otot polos rahim dan akan
menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone
turun.
2. Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan
pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
3. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot rahim
sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
4. Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila ganglion
ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
5. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam
kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser, amniotomi
pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan
perinfus.
C. Tanda-Tanda Persalinan

Menurut Mitayani (2009), tanda-tanda persalinan meliputi

1. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas
panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara.
2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
3. Perasaan sering-sering atau susah kencing karena kandung kemih tertekan oleh
bagian terbawah janin.
4. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah
dari uterus, kadang-kadang disebut “false labor pains”.
5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa
bercamput darah (bloody show).
D. Macam-macam HIS
Macam-macam His menurut Hafifah (2011), yaitu
1. His Palsu
a) Pematangan pada serviks
b) Lightening
c) Kontraksi Braxton Hicks
2. His Sesungguhnya
a) Kontraksi teratur
b) Pecahnya selaput ketuban
c) Bloody show
3. His pembukaan (Kala I) : menyebabkan pembukaan serviks, semakin kuat, teratur
dan sakit.

4. His pengeluaran (Kala II) : Untuk mengeluarkan janin; sangat kuat, teratur,
simetris, terkoordinir dan lama ; Koordinasi bersama antara kontraksi otot perut,
diafragma dan ligament.
5. His pelepasan uri (Kala III) : kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan
plasenta.

6. His pengiring (Kala IV) : kontraksi lemah, masih sedikit nyeri (merian), terjadi
pengecilan rahim dalam beberapa jam atau hari.

E. Faktor Yang Mempengaruhi Proses Persalinan

F. Peran Perawat Dalam Proses Persalinan (Kala I-Iv)
G. Mekanisme Persalinan

1. Penurunan Kepala.
Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya
sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada multigravida
biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam PAP,
biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan.
Masuknya kepala melewati pintu atas panggul (PAP), dapat dalam keadaan
asinklitismus yaitu bila sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat
di antara simpisis dan promontorium.
Pada sinklitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya. Jika sutura
sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak ke belakang mendekati
promontorium, maka dikatakan kepala dalam keadaan asinklitismus, ada 2 jenis
asinklitismus yaitu :
a) Asinklitismus posterior : Bila sutura sagitalis mendekati simpisis dan
os parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan.
b) Asinklitismus anterior : Bila sutura sagitalis mendekati promontorium
sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang.
Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal, tetapi kalau
berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sepalopelvik dengan panggul
yang berukuran normal sekalipun.
 Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II persalinan. Hal
ini disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari segmen atas rahim, yang
menyebabkan tekanan langsung fundus pada bokong janin. Dalam waktu yang
bersamaan terjadi relaksasi dari segmen bawah rahim, sehingga terjadi penipisan
dan dilatasi servik. Keadaan ini menyebabkan bayi terdorong ke dalam jalan lahir.
Penurunan kepala ini juga disebabkan karena tekanan cairan intra uterine,
kekuatan mengejan atau adanya kontraksi otot-otot abdomen dan melurusnya
badan anak.
a) Sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis
dan promontorium.
b) Sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang lebih rendah dari
os parietal depan
c) Sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih
rendah dari os parietal belakang
2. Fleksi
Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan. Dengan
majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada pergerakan ini dagu dibawa
lebih dekat ke arah dada janin sehingga ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-
ubun besar hal ini disebabkan karena adanya tahanan dari dinding seviks, dinding
pelvis dan lantai pelvis. Dengan adanya fleksi, diameter suboccipito bregmatika
(9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm). sampai di dasar
panggul, biasanya kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal.
3. Rotasi Dalam (Putaran Paksi Dalam)
Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa
sehingga bagian terendah dari bagian depan janin memutar ke depan ke bawah
simpisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-
ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan kearah simpisis. Rotasi
dalam penting untuk menyelesaikan persalinan, karena rotasi dalam merupakan
suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir
khususnya bidang tengah dan pintu bawah panggul.
4. Ekstensi
Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil berada di
bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin. Hal ini di sebabkan
karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke
atas sehingga kepala harus mengadakan fleksi untuk melewatinya. Kalau kepala
yang fleksi penuh pada waktu mencapai dasar panggul tidak melakukan ekstensi
maka kepala akan tertekan pada perineum dan dapat menembusnya.
Subocciput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis akan menjadi pusat
pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas
perineum: ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan dagu bayi dengan gerakan
ekstensi.
5. Rotasi Luar (Putaran Paksi Luar)
Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala bayi
memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher
yang terjadi karena putaran paksi dalam. Bahu melintasi pintu dalam keadaan
miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk
panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul setelah kepala bayi lahir, bahu
mengalami putaran dalam dimana ukuran bahu (diameter bisa kromial)
menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul.
Bersamaan dengan itu kepala bayi juga melanjutkan putaran hingga belakang
kepala berhadapan dengan tuber ischiadikum sepihak.
6. Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis dan menjadi
hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua bahu bayi lahir ,
selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah dengan sumbu jalan lahir.
Dengan kontraksi yang efektif, fleksi kepala yang adekuat, dan janin dengan
ukuran yang rata-rata, sebagian besar oksiput yang posisinya posterior berputar
 cepat segera setelah mencapai dasar panggul, dan persalinan tidak begitu
bertambah panjang. Tetapi pada kira-kira 5-10 % kasus, keadaan yang
menguntungkan ini tidak terjadi. Sebagai contoh kontraksi yang buruk atau fleksi
kepala yang salah atau keduanya, rotasi mungkin tidak sempurna atau mungkin
tidak terjadi sama sekali, khususnya kalau janin besar.

H. Partus Set

1. 2 klem Kelly atau 2 klem kocher

2. Gunting tali pusat
3. Benang tali pusat
4. Kateter nelaton
5. Gunting episiotomy
6. Alat pemecah selaput ketuban
7. 2 psang sarung tangan dtt
8. Kasa atau kain kecil
9. Gulungan kapas basah
10. Tabung suntik 3 ml dengan jarum i.m sekali pakai
11. Kateter penghisap de lee (penghisap lender)
12. 4 kain bersih
13. 3 handuk atau kain untuk mengeringkan bayi
I. Pengkajian Focus
1. KALA I
(fase laten)
a). Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
b). Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan
c). Seksualitas
 Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau terdiri
dari flek lendir.
(fase aktif)
a). Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
b). Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang
kemampuan mengendalikan pernafasan.
c). Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
d). Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
e). Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada
primipara)

2. KALA II
a.) Aktivitas/ istirahat
1) Melaporkan kelelahan
2) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik
relaksasi
3) Lingkaran hitam di bawah mata
b.) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
c.) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
d.) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
e.) Nyeri / ketidaknyamanan
 1) Dapat merintih / menangis selama kontraksi
2) Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
3) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
4) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
f.) Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
g.) Seksualitas
1) Servik dilatasi penuh (10 cm)
2) Peningkatan perdarahan pervagina
3) Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
4) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
3. KALA III
a) Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
b) Sirkulasi
1) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali
normal dengan cepat
2) Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
3) Nadi melambat
c) Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
d) Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
e) Seksualitas
1) Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
2) Tali pusat memanjang pada muara vagina
4. KALA IV
a) Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
 b) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin
lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada
respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama
persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk
kelahiran saesaria
c) Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
d) Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
e) Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
f) Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal
g) Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan
episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
h) Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
i) Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus,
perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada
abdomen, paha dan payudara.
J. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi
Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan
Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota leluarga