FORMULIR FOOD FREQUENCY

INSTALASI GIZI POLIKLINIK GIZI KLINIK

No Rekam Medik : RIWAYAT GIZI Tanggal :
NAMA : L/ P UMUR : TB ( Cm )

Agama PENDIDIKAN Pekerjaan Aktivitas

TK SD SMP SMA PT

Dokter yang mengirim Diagnosis

Diet
Pemeriksaan Lab / Klinik penting Pengobatan penting
KETERANGAN TENTANG MAKANAN
Diit Sebelumnya
Alergi terhadap makanan / pantangan / suka / tidak suka
Keterangan Lain
POLA MAKAN ( Beri tanda x pada jawaban yang benar ) kurang 1 kali seminggu
Lebih 1 kali sehari

Lebih 1 kali sehari

3-6 kali seminggu

1-2 kali seminggu

tidak pernah
1 kali sehari

Beras Sayuran / tomat / wortel

jagung sayuran lain
Mie pisang
roti pepaya
Biskuit jeruk
kentang buah segar lain
singkong buah diawetkan
ubi rambat susu segar
Tempe susu kental manis
Tahu susu kental tak manis
Oncom tepung susu whole
KacangKering susu tepung skim
Ayam keju
Daging minyak / goreng gorengan
Daging diawetkan Kelapa / santan
Hati / Limfa/ Otak/usus/ Paru Margarin / Mentega
Telor ayam / Bebek Teh Manis
Ikan Basah Kopi Manis
Ikan kering Sirop
udang basah Minuman Botol ringan
sayuran hijau daun Minuman Alkohol
sayuran kacang kacangan DLL
 tidak pernah
berat badan

kurang 1 kali seminggu

Ideal

Daerah Asal
1-2 kali seminggu
RS 3-6 kali seminggu

Kg
1 kali sehari

TB ( Cm )
Tanggal :

Aktivitas

r)
 FORMULIR RECALL 24 JAM ( SEBELUM SAKIT / SEBELUM DIRAWAT )

Banyak
Makan Pagi Selingan Pagi
gr URT

Banyak
Makan Siang Selingan Siang
gr URT

Banyak
Makan Malam Selingan Malam
gr URT

Prot ( Lemak ( KH ( gr ) Ca ( gr ) Fe ( gr ) Vit A ( SI ) Vit B1

Kal gr ) gr ) ( mg )

Rata - Rata sehari

RDA *

Sikap Pasien terhadap Diet

Anjuran untuk memperbaiki kebiasaan makan / menjalankan Diet

Tanggal Dietision
EBELUM DIRAWAT )

Banyak
Selingan Pagi
gr URT

Banyak
Selingan Siang
gr URT

Banyak
Selingan Malam
gr URT

Vit C
( mg )

Tanda tangan
REKAPITULASI KONSELING GIZI HARIAN PASIEN

TANGGAL

JUMLAH
NO JENIS KONSELING DIET RAJAL RINAP TOTAL

1 DIET SEIMBANG

a. Makanan Sehat Balita

b. Makanan Sehat ibu hamil

c. Makanan Sehat ibu menyusui

d. Makanan Sehat lansia

2 DIABETES MELITUS

3 RENDAH PROTEIN

4 RENDAH LEMAK

5 DM RP

6 BAHAN MAKANAN PENUKAR

7 RENDAH GARAM

8 RENDAH COLESTEROL

9 LAIN - LAIN

JUMLAH
 REKAPITULASI KONSELING GIZI HARIAN PASIEN

TANGGAL

JUMLAH
NO JENIS KONSELING DIET TOTAL %
RAJAL RINAP

1 DIET SEIMBANG

2 DIABETES MELITUS

3 RENDAH PROTEIN

4 RENDAH LEMAK

5 DM RP

6 BAHAN MAKANAN PENUKAR

7 RENDAH GARAM

8 RENDAH COLESTEROL

9 LAIN - LAIN

JUMLAH
 FORMULIR PERENCANAAN MAKANAN PASIEN RAWAT INAP

TANGGAL

NO MAKANAN SATUAN JUMLAH HARGA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui
Pelaksana Gizi

Nuryuniati
NIP 19820627 200801 2008
INAP

TOTAL
 FORMULIR PERMINTAAN MAKANAN PASIEN RAWAT INAP

HARI
TANGGAL

NO JENIS MAKANAN PASIEN

1 Makanan Biasa

2 Makanan Khusus

a. Lunak

b. Diet

Jumlah

Batur,
Mengetahui
FAKTOR RESIKO
UPAYA

NO KEGIATAN FAKTOR RERTL TL