PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Jl. Raya Mulyoagung No. 212  (0341) 462123
DAU - MALANG

No. Dokumen PM-DAU.URJ.25

PROSEDUR MUTU Revisi 00
Tgl. Berlaku 21 September 2010
POLI KLINIK GIGI
Halaman 1 dari 4

1. TUJUAN
Prosedur Pelayanan Poli Klinik Gigi ini bertujuan untuk menetapkan tata cara pelayanan
kesehatan di Unit Poliklinik Gigi Puskesmas Dau.

2. RUANG LINGKUP
Ruang Lingkup prosedur ini mengatur :
2.1. Tata cara pendaftaran pasien
2.2. Tata cara pemeriksaan pasien
2.3. Pemeriksaan penunjang
2.4. Pasien Keluar Poliklinik Gigi.
2.5. Administrasi Poliklinik Gigi.

3. REFERENSI
3.1 Keputusan Bupati Malang Nomor 23 Tahun 2001 tentang Susunan Organisasi dan
Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Puskesmas.
3.2 Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas. Dinkes 2007.

4. DEFINISI
4.1 Anamnesa adalah tanya jawab baik langsung (auto) maupun tidak langsung
(hetero) tentang keluhan dan riwayat penyakit dari pasien maupun keluarga
pasien.
4.2 Pasien adalah seseorang yang membutuhkan pemeriksaan, pengobatan dan
tindakan medis, atau membutuhkan konsultasi medis.
4.3 Petugas poliklinik gigi adalah dokter gigidan paramedis yang bertugas di poliklinik
gigi.
4.4 Retribusi adalah biaya yang harus dibayar oleh pasien pada waktu mendaftar di
loket pendaftaran dan setelah dilakukan tindakan medis.
4.5 Rekam Medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, anamnesa, hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan penunjang kepada pasien di Poli Klinik Gigi.
4.6 Poliklinik Gigi adalah poliklinik tempat pasien, periksa, berobat, konsultasi dan
mendapatkan pelayanan medik dasar gilut.
4.7 Pasien ASKES adalah pasien yang memiliki dan menggunakan kartu askes untuk
memperoleh pelayanan kesehatan.
4.8 Resep adalah permintaan tertulis dari petugas poliklinik mengenai obat yang
diperlukan oleh pasien.
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Jl. Raya Mulyoagung No. 212  (0341) 462123
DAU - MALANG

No. Dokumen PM-DAU.URJ.25

PROSEDUR MUTU Revisi 00
Tgl. Berlaku 21 September 2010
POLI KLINIK GIGI
Halaman 2 dari 4

4.9 Dokter Poliklinik Gigi adalah dokter gigi yang melayani / mengobati dan
melakukan tindakan medis gilut pasien di poliklinik gigi.
4.10 Perawat Gigi adalah seseorang yang telah menyelesaikan pendidikan
keperawatan secara formal dan mendapatkan ijazah yang telah disahkan oleh
institusi dan melaksanakan tugas dan wewenangnya sesuai dengan tugas dan
fungsinya.
4.11 Buku Register Poliklinik Gigi adalah buku catatan yang terdapat di poliklinik
yang berisi catatan penderita yang berkunjung di poliklinik Gigi.

5. PENANGGUNG JAWAB
5.1 Perawat poliklinik gigi bertanggung jawab atas :
5.1.1 Menjalankan instruksi dokter
5.1.2 Menyiapkan instrumen, obat-obatan dan alat kesehatan
5.1.3 Mengadakan pencatatan dan pelaporan kegiatan poliklinik
5.1.4 Memelihara kebersihan dan kesiapan ruangan
5.1.5 Mengantarkan pasien dan rekam medis ke poliklinik lain (bila ada konsul)
5.1.6 Mengembalikan rekam medis ke loket pendaftaran
5.1.7 Melaksanakan tugas pelimpahan dari Dokter Gigi
5.2 Dokter gigi poliklinik gigi bertanggung jawab atas penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di poliklinik :
1. Memeriksa, mendiagnosis, memberi obat dan melakukan tindakan yang
diperlukan.
2. Memberi surat pengantar pemeriksaan penunjang, surat sakit, dan surat
rujukan ke Rumah Sakit Pemerintah.

6. KETENTUAN UMUM
6.1 Pelayanan di Poliklinik Gigi dilaksanakan hanya pada jam kerja.
6.2. Jam Kerja Poliklinik setiap hari :
Senin s/d Kamis : 07.30 – 13.30 WIB
Jumat : 07.30 – 11.00 WIB
Sabtu : 07.30 – 12.30 WIB
6.3. Jam pelayanan poli klinik gigi :
Senin s/d Kamis : 08.00 – 11.30 WIB
Jumat : 08.00 – 10.00 WIB
Sabtu : 08.00 – 10.00 WIB
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Jl. Raya Mulyoagung No. 212  (0341) 462123
DAU - MALANG

No. Dokumen PM-DAU.URJ.25

PROSEDUR MUTU Revisi 00
Tgl. Berlaku 21 September 2010
POLI KLINIK GIGI
Halaman 3 dari 4

6. URAIAN PROSEDUR
7.1 Pemeriksaan Pasien di Poliklinik Gigi
7.1.1 Perawat poli klinik gigi memanggil pasien ke poli klinik gigi dan pasien
di persilahkan duduk.
7.1.2 Perawat menyerahkan rekam medik pasien ke dokter poli gigi
7.1.3 Dokter Gigi mengkonfirmasi identitas pasien dan melakukan
pemeriksaan sesuai dengan prosedur tetap pemeriksaan gigi.
7.1.4 Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang atau cónsul ke poli lain,
dokter dapat meminta pasien untuk melakukan pemeriksaan
penunjang, atau cónsul poli dan dokter memberi surat pengantar serta
menulis di rekam medik pasien.
7.1.5 Dokter mendiagnosa pasien
7.1.6 Berdasarkan diagnosa, dokter poli gigi memberi resep obat, melakukan
tindakan medis dengan dibantu perawat, atau merekomendasikan
untuk konsultasi ke poliklinik penunjang atau rujuk ke RS.
7.1.7 Pasien membawa resep obat ke unit farmasi puskesmas dau dan atau
diantar perawat ke poliklinik penunjang atau membawa surat rujukan
ke RS.
7.1.8 Perawat mencatat rekam medik pasien ke buku register poli gigi, buku
rujukan, buku konsultasi ke poliklinik penunjang, sensus harian
penyakit.
7.1.9 Perawat mengembalikan rekam medik ke Loket.

7.2 Pemeriksaan Penunjang

7.2.1 Petugas poliklinik dapat meminta pasien untuk menjalani pemeriksaan
penunjang yaitu laboratorium, sebelum dilakukan tindakan medik
7.2.2 Petugas poliklinik gigi memberikan Surat Pengantar Pemeriksaan
Penunjang ke laboratorium puskesmas dan ditulis di rekam medik
pasien.
7.2.3 Petugas poliklinik gigi dapat memberikan rekomendasi kepada pasien
untuk, berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut :
 Dilakukan tindakan medik
 Diberi resep dan atau diperbolehkan pulang
 Dirujuk ke Poli Umum Puskesmas atau RS

7.4 Pasien Keluar Poli Klinik Gigi

 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DAU
Jl. Raya Mulyoagung No. 212  (0341) 462123
DAU - MALANG

No. Dokumen PM-DAU.URJ.25

PROSEDUR MUTU Revisi 00
Tgl. Berlaku 21 September 2010
POLI KLINIK GIGI
Halaman 4 dari 4

7.4.1 Pasien Pulang adalah pasien yang telah mendapatkan pelayanan

medis, pengobatan, konsultasi dan atau Rujukan.
7.4.2 Perawat membuat surat Keterangan Rujukan Untuk rujukan ke RS
pemerintah.
7.4.3 Pasien / keluarga pasien diberikan surat rujukan berupa formulir
pengiriman (pasien umum) atau surat rujukan untuk pasien
askes/askeskin.

7.5 Administrasi Pembayaran Poli Klinik Gigi

7.5.1 Petugas poliklinik gigi mencatat tindakan yang dilakukan di rekam
medik poliklinik gigi. Berdasarkan tindakan yang dilakukan di poli
klinik gigi. Apabila tidak ada tindakan, pasien diberi resep obat oleh
dokter gigi yang memeriksa dan diperbolehkan pulang.
7.5.2 Pasien membayar tindakan medis yang telah dilakukan ke petugas
poliklinik gigi.
7.5.3 Perawat poliklinik gigi setiap minggu menyerahkan pendapatan ke
bendahara PAD yang dicatat dibuku setoran.

8. INDIKATOR DAN UKURAN KEBERHASILAN

8.1. Tercapainya ukuran kinerja di Poli Klinik Gigi Puskesmas sesuai sasaran mutu
8.2. Terselenggaranya pelayanan Poli Klinik Gigi sesuai ketentuan yang tertuang
dalam protap

9. LAMPIRAN
9.1 Form Buku Register Harian
9.2 Surat Keterangan Dokter
9.3 Surat Rujukan