1

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATANPADA Tn “S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS
COMBUSTIO GRADE 111 DAN III AB 2% DI RUANG (16) COMBUSTIO
RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG

No. Register : 11391178

Ruang : Combustio (Ruang 16)
Tgl MRS/Jam : 19 Mei 2018
Tanggal/Jam Pengkajian : 28 Mei 2018/11:15 Wita
Diagnosa Medis : Combustio Grade III AB 2%

1. IDENTITAS
a. Biodata Klien
 Nama :Tn. “S”
 Jenis kelamin :Laki-Laki
 Umur :58 tahun
 Agama :Islam
 Suku/Bangsa :Jawa/Indonesia
 Pendidikan :SD
 Pekerjaan :Tukang
 Alamat :Makis Malang

b. Biodata Penanggung jawab

 Nama :Ny “S”
 Jenis kelamin :Perempuan
 Umur :-
 Pekerjaan :IRT
 Suku/Bangsa :Jawa/Indonesia
 Alamat :Makis Malang
 Hubungan dgn kx :Istri
 2

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
1) Saat MRS: Nyeri karena luka bakar terkena aliran
listrik
2) Saat Pengkajian: pasien mengeluh nyeri

b. Riwayat Penyakit Sekarang

1) Alasan Masuk Rumah Sakit:
Tn. S mengatakan mengalami luka bakar karena
tersengat aliran listrik pada saat bekerja sebagi
kuli bangunan, luka bakar mengenai kepala bagian
prontal dan mengeluh nyeri pada area yang terkena
luka bakar. Pada tanggal 19 Mei 2018 ,klien
lansung dibawa ke IGD RS Dr Saiful Anwar Malang.
Setelah dilakukan penangan awal di IGD Tn. S
kemudian di pindahkan ke R. 16 Pada saat
pengkajian tanggal 27 Mei 2018 di ruang 16 klien
berbaring, ke adaan umum cukup tidak terpasang
infus (sudah di plug), ada balutan pada bagian
kepala, pada hari itu juga tanggl 27 Mei 2018 telah
dilakukan perawatan luka, dengan kondisi luka cukup
membaik, dimana warna luka ke merahan (hiperemia)
panjang luka 14 cm, lebar luka 10 cm ,kedalaman 2
cm dan Klien mengatakan bahwa luka dikepalanya
masih terasa nyeri seperti panas, dengan skala
nyeri sedang (3), dan terasa hilang timbul.
P : Terkena sengatan listrik saat bekerja
Q : nyeri panas
R : frontal
S : 3 (ringan)
T : nyeri dirasakan semakin berat jika kepalanya di
gerak-gerakkan dan sebelum tidur malam.
 3

2) Riwayat Penyakit Dahulu:

Klien mengatakan sebelumnya beliau pernah di
rawat di rumah sakit karena mengalami kecelakaan.

3) Riwayat Penyakit Keluarga:

klien mengatakan tidak ada keluarga yang
mengalami penyakit keturunan seperti Diabetes
mellitus, Hipertensi maupun penyakit menular
seperti HIV Aids.

Genogram

Tn. S

Keterangan:
: Laki-laki
: Prempuan
: Laki-laki Meninggal
: Perempuan meninggal
: Garis Pernikahan
: Garis Keterunan
: Tinggal Serumah
: Pasien
 4

3. DATA PSIKOLOGIS
a. Status emosi
Saat pengkajian emosi Tn “S” stabil.

b. Konsep Diri
1) Body Image
Klien tidak menyangka jika bagian tubuhnya menjadi
seperti ini.
2) Identity
Klien sebagai suami, ayah dan kepala keluarga.
3) Role
Selama Tn “S” perawatan di RSSA (Ruang 16) tidak
bisa menjalankan perannya seperti biasanya. tetapi
Tn S selama perawatan diruangan berusaha
beraktivitas seseuai kemampuannya seperti mobilisasi
di tempat tidur, ke kamar mandi, makan minum dan
sendiri.
4) Self ideal
Tn S ingin segera cepat sembuh dan cepat pulang.
5) Self Eksteem
Klien hanya bisa pasrah dengan kedaannya sekarang,
hanya mendengarkan apa yang dikatakan oleh perawat.

4. DATA SOSIAL
a. Pendidikan
Klien mengatakan sekolah hanya sampai jenjang Sekolah
Dasar (SD) dan itu tidak bisa di selsaikan.
b. Sumber Penghasilan
Klien mengatakan sumber penghasilan keluarganya
didapat dari pekerjaan sebagai tukang dengan
pengahisilan 500 per minggu.
c. Pola Komunikasi
Pola komunikasi dengan keluarga baik, segala sesuatu
hal selalu didiskusikan bersama.
 5

d. Peran Sosial
Di lingkungan tempat tinggalnya klien hanya warga
biasa dan memiliki hubungan sosial yang baik dengan
tetangga sekitar.

5. DATA SPIRITUAL
Klien beragama islam.
6. POLA AKTIVITAS
No Pola Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Pola Nutrisi
 Makan  Frek: 3-4 x/hari,  Frek: 3 x/hari dr RS
porsi nambah, lauk tidak pernah habis
pauk tahu, tempe (TKTP)kadang-kadang
kadang danging dan dibawakan lagi oleh
telur. keluarganya.
 Minum  Air putih ±1500  Air putih ±700 /hari
cc, minum setiap dan minum susu yang
kali makan diberikan oleh RS.
2 Eliminasi
 BAB  Frek: 1-2 x/hari,  1x/hari,
konsistensi padat, konsistensi cair bau
bau has veses, khas veses warna
warna kuning kuning.
 BAK  Frek: 4-6 x/hari,  Frek: 4-6 x/hari
bau has urine, bau has urin, warna
warna kuning kuning jernih, bau
jernih khas

3 Aktivitas  Klien mengatakan  ADL mandiri, kecuali

sebagian waktunya mandi, kadang-
dihabiskan untuk kadang, dibantu oleh
bekrja sebagai perawat.
tukang
 6

4 Istirahat/Tidur  klien tidur 8-9  klien mengatakan

jam dalam sehari, tidurnya tidak
 tidur siang muali tentu, klien jarang
12.00-12.25 (25 tidur siang klien
menit) tidur ± 4-5
 tidur malam mulai jam/hari, dengan
dari jam 08.00 – durasi siang hanya
05.00 (7-8 jam) bisa tidur 15-20

 tidak ada menit tidur ( mulai

keluahan, tidur dari jam

12.00-12.20) malam
3-4 jam (mulai tidur
jam 11.00 bangun jam
02.00 tidur lagi jam
03.00 dan bangun jam
05.00 sampe pagi)
total ±4-5 jam,
klien sering bangun
pada malam hari
karena merasakan
nyeri dan panas di
kepala dan setelah
bangun kemudian
tidur lagi sebentar
kemudian bangun lagi
karena nyeri yang
dirasakan.
5 Personal Hygiene  klien mandi  klien hanya diseka
2x/hari, 2x/hari, dengan
menggunakan sabun, menggunkan sabun dan
menggosok gigi air hangat, jika
dengan ciptadent, pasien akan dirawat
keramas 4 lukanya, pasien
x/seminggu diamandikan terlebih
 7

menggunakan dahulu.
shampoo

6. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kesadaran : Compos Mentis.GCS : 4-5-6
b. Keadaan Fisik
Tinggi badan : 162 cm
Berat Badan : 52 Kg
c. Tanda-tanda Vital
 Tensi : 110/70 mmHg
 Nadi : 83 x/menit
 Suhu : 36,2 C
 Respirasi : 19 x/menit
d. Kepala
1) Wajah
Bentuk bulat simetris, ada luka bakar diwajah
klien dan tidak ada nyeri tekan.
2) Rambut
Warna hitam ada putih-putih, dan bersih, kuantitas
tipis, tekstur halus, rambut lurus
3) Kulit kepala
Tidak ada ketombe, kulit kepala putih, penyebaran
rambut rata rambut bewarna hitam, terdapat luka
bakar warna luka ke merahan (hiperemia) panjang
luka 14 cm, lebar luka 10 cm ,kedalaman 2 cm dan
Ada nyeri tekan.
4) Mata
Simetris anatara dekstra-sinistra, konjungtiva
merah muda, respon pupil baik, penglihatan
normal,tampak mata panda, dan tidak ada nyeri
tekan.
5) Hidung
Mukosa hidung lembab dan tidak terdapat secret,
tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa.
 8

6) Telinga
Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, masa
tidak ada, dan tidak ada nyeri tekan.
7) Mulut
Mukosa bibir lembab dan dan tidak pecah-
pecah, lesi tidak ada, karies gigi tidak ada,
perdarahan pada gusi tidak ditemukan, tidak ada
pembesaran tonsil, masa tidak ada, sering menguap
dan tidak ada nyeri tekan.
8) Lidah
Bersih, tidak hiperemik, fungsi pengecapan
masih normal (bisa membedakan rasa manis, pahit
asin dan asam)
9) Leher
Tidak ada pebesaran kelenjar tyroid, tidak ada
distensi vena jugularis
e. Thorak (dada)
- Cardio:
1) Inspeksi:
Bentuk dada terlihat normal, tidak
terlihat retraksi dinding dada, pergerakan
dinding dada kiri dan kanan terlihat simetris.
2) Palpasi
Bunyi jantung teraba kuat dan teratur,
ictus kordis teraba di ICS 5 midclavicula
sinistra
3) Perkusi
 Batas jantung kanan: SIC II-IV linea para
sternalis dekstra
 Batas jantung kiri: SIC II-IV linea medio
devicularis sinistra
 9

4) Auskultasi
Suara S1 dan S2 tunggal dup lup, tidak ada
suara jantung tambahan, S1 terdengar tunggal
regular di ICS 4 parasternal sinistra dan ICS 5
midclavicula sinistra S2 terdengar tunggal
regular di ICS 2 parasternal murmur (-), gallop
(-).
- Pulmonal:
1) Inspeksi
Bentuk normal chest, simetris dekstra-sinistra,
gerakan pernafasan interkostal.
2) Palpasi
Tidak ada benjolan, vocal fremitus seimbang
antara kanan-kiri.
3) Perkusi
Batas kanan sonor, dan batas kiri dullness
4) Auskultasi
Bunyi nafas vesikuler.
f. Abdomen
1) Inspeksi
Gerakan pernafasan pada abdomen (+), simetris kiri
kanan, tidak ada benjolan, tidak ada luka bakar
2) Auskultasi
Suara bising usus (+) 12x/menit, DJJ 150
3) Perkusi
Terdengar suara timpani
4) Palpasi
Tidak teraba massa, tidak teraba asitas
g. Ekstremitas
1) Atas
Tangan kanan dan kiri tampak sisa sengatan
listrik seperti terkelupas.
2) Bawah
Tidak terdapat luka bakar
 10

h. Genetalia:
Tidak Terpasang DC, terdapat rambut pubis, genetalia
berwarna hitam kecoklatan, rambut kemaluan berwarna
hitam, penyebaran rambut merata.
i. Integumen
 Kulit: warna kulit sawo matang, tidak ada edema
pada pergelangan tangan, tampak lengan kanan
bagian bawah warna lebih kemerahan (luka bakar),
kulit teraba lembab, akral hangat.
 Kuku: kuku terlihat sedikit kotor (kuku jari kaki
dan tangan) CRT 2 detik (kuku jari kaki kanan dan
kiri dan kuku jari tangan kanan dan kiri).
j. Neurologis
GCS : 4,5,6
Eye : membuka secara spontan
Verbal : kalimat sesuai dengan orientasi
Motorik : Mampu mengukuti perintah
Kesadaran compos mentis, tidak terdapat kaku kuduk
dan tidak terdapat kelumpuhan anggota gerak atas
maupun anggota gerak bawah

Rule of nine
Luas luka bakar
- kepala dan frontal :2 %
Dengan rician : panjang luka 14 cm,
lebar luka 10 cm ,kedalaman 2 cm

Total score : 2 %
 11

7. DATA PENUNJANG
Nama : Tn “S” tanggal pemeriksaan: 21/05/2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Abnormal
normal
Hb 13,90 g/dl 11,4-15,1
Eritrosit (RBC) 5,01 106 /μL 4,0-5,0
Leukosit (WBC) 9,62 103 /μL 4,7-11,3
Hematokrit 39,80 % 38-42
Trombosit (PLT) 221 103 /μL 142-424
MCV 78,40 fL 80-93
MCH 27,40 pg 27-31
MCHC 34,90 g/dL 32-36
RDW 12,70 % 11,5-14,5
PDW 9,1 fL 9-13
MPV 8,9 fL 7,2-11,1
P-LCR 16,8 % 15,0-25,0
PCT 0,24 % 0,150-0,400
NRBC Absolute 0,00 103 /μL
NRBC Percent 0,0 %
Hitung Jenis :
Eosinopil 12,5 % 0-4
Basofil 0,8 % 0-1
Neutrofil 35,2 % 51-67 ↓
Limfosit 41,2 % 25-33 ↑
Monosit 10,3 % 2-5 ↑
Eosinopil Absolut 1,11 103 /μL
Basofil Absolut 0,07 103 /μL
Neutrofil Absolut 3,12 103 /μL
Limfosit Absolut 3,65 103 /μL
Monosit Absolut 0,91 103 /μL 0,16-1
 12

Immature Granulosit (%) 0,20 %

Immature Granulosit 0,02
Albumin 3,91 g/dL 3,5-5,6

8. Terapi
Jenis obat Dosis Baturan Cara
pakai pemberian
paracetamol 500 mg 3 x 500 oral
ceptrizin 10 gr 1 x 1 Oral
Kapsul Ekstrak Kutuk 3 x 2 Oral
Diet TKTP
Bantu Mobilisasi
Monitot Tanda-Tanda Infeksi
Membantu ADL (makan dan minum)
Mandi Guyur
Mengukur TTV (TD,N,R,S)
 13

ANALISA DATA
Nama : Tn. “S” Ruangan : Ruang 16 (Combustio)
Umur : 58 Tahun Ro. Reg : 11391178
NO ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH
1 2 3 4
1. DS: Tersengat listrik Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri pada luka dan ↓
panas pada yang tersengat listrik. Jaringan kulit rusak/hilang
- Klien mengatakan nyerinya hilang timbul ↓
- Klien mengatakan nyeri yang dirasakan Merusak epidermis hingga
cukup menggangu aktivitasnya. sebagian dermis
P: Terkena sengatan listrik ↓
Q: Nyeri panas Proses inflamasi
R: frontal ↓
S: 3 (ringan) Pelepasan mediator nyeri
T: Nyeri dirasakan semakin berat jika ↓
kepala digerakkan, saat mobilisasi Implus diterima diotak
ditempat tidur dan saat berjalan ke ↓
mandi, dengan durasi ±2 menit. Respon hipotalamus mengirimkan
sinyal nyeri
↓
 14

DO: Nyeri akut

- Tn.”S” tampak sedikit meringis dan
menunjukkan lokasi nyeri
- Keadaaan umum cukup
- Terdapat balutan pada kepala daerah
frontal luka bakar grade 111 AB 2%.
panjang luka 14 cm, lebar luka 10 cm ,
dan kedalaman 2 cm.
- Tanda-tanda vital
 Tensi : 110/70 mmHg
 Nadi : 83x/menit
 Suhu : 36,2º C
 RR : 19 x/menit
- kondisi luka, warna kemerahan, kulit di
tangan mengelupas, dan kondisi luka
basah dan mengalami proses epitelisasi
- tidak ada luka edema pada luka bakar
 15

2. DS: Tersengat listrik Kerusakan

-Klien mengatakan nyeri pada frontal. ↓ integritas
-Klien mengatakan kapan bisa pulang Adanya kerusakan/kehilangan jaringan
P: terkena sengatan listrik organ kulit kulit
Q: Nyeri panas ↓
R: temporalis dan frontal Terputusnya kontinuitas
S: 3 (ringan) jaringan
T: Nyeri dirasakan semakin berat jika ↓
badan digerakkan, saat mobilisasi Lesi pada kulit mulai epidermis
ditempat tidur dan saat mandi, dengan hingga sebagian dermis
durasi ±2 menit ↓
DO: Kerusakan jaringan integritas
- Tn.”S” tampak sedikit meringis dan kulit
menunjukkan lokasi nyeri
- Keadaaan umum cukup
- Tampak mata panda
- Sering menguap saat di kaji
- Terdapat balutan pada kepala daerah
frontal luka bakar grade 111 AB 2%.
panjang luka 14 cm, lebar luka 10 cm ,
 16

dan kedalaman 2 cm.

- Tanda-tanda vital
 Tensi : 110/70 mmHg
 Nadi : 83x/menit
 Suhu : 36,2º C
- RR : 19 x/menit
- kondisi luka, warna kemerahan, kulit di
tangan mengelupas, dan kondisi luka
basah dan mengalami proses epitelisasi
- tidak ada luka edema pada luka bakar

3 DS: Tersengat listrik Resiko

- klien mengatakan nyeri pada kepala yang ↓ Infeksi
luka. Jaringan kulit rusak
- Klien mengatakan meraksakan panas pada ↓
kepala bagian frontal yang terkena Merusak epidermis hingga
sengatan listrik. sebagian dermis
↓
Fase inflamasi (sel radang↑)
 17

↓
DO: Luka bakar grade II
- Terdapat balutan pada kepala daerah ↓
frontal luka bakar grade 111 AB 2%. Terdapat luka terbuka
panjang luka 14 cm, lebar luka 10 cm , ↓
dan kedalaman 2 cm. Port de entry mikroorganisme

- kondisi luka, warna kemerahan, kulit di ↓

tangan mengelupas, dan kondisi luka Mikroorganisme masuk ke

basah dan mengalami proses epitelisasi. pembuluh darah

- Keadaaan umum cukup ↓

Leukosit dan neutrofil ↑
- Tanda-tanda vital
↓
 Tensi : 110/70 mmHg
Resiko infeksi
 Nadi : 83x/menit
 Suhu : 36,2º C
 RR : 19 x/menit
- LLB 2% pada frontal .
- Luka berwarna kemerahan,
- kondisi luka kering dan kulit mengelupas
- Hasil Lab pada 21-05-18 menunjukkan :
 18

- Leukosit 9,62 10/uL

- Hemotokrit 39.80 %
- Eosinofil 7,2 %
- Basofil 0,4 %
- Limfosit 41,0 %
- Monosit 10,3 %
- Albumin 3,91 g/dL
-

4. DS: Tersengat listrik Ganguan

- Klien mengatakan sering bangun pada ↓ istirahat
malam hari karena nyeri yang di rasakan. Jaringan kulit rusak/hilang tidur
- Klien mengatakan nyerinya hilang timbul ↓
- Klien mengatakan nyeri yang dirasakan Merusak epidermis hingga
cukup menggangu aktivitasnya. sebagian dermis
P: Terkena sengatan listrik ↓
Q: Nyeri panas Proses inflamasi
R: frontal ↓
S: 3 (ringan) Pelepasan mediator nyeri
T: Nyeri dirasakan semakin berat jika ↓
 19

kepala digerakkan, saat mobilisasi Implus diterima diotak

ditempat tidur dan saat berjalan ke ↓
mandi, dengan durasi ±2 menit. Respon hipotalamus mengirimkan
sinyal nyeri
DO: ↓
- Tampak mata panda Itirahat terganggu

- Tampak sering menguap

- Keadaaan umum cukup
- Terdapat balutan pada kepala daerah Ganguan istirahat tidur
frontal luka bakar grade 111 AB 2%.
panjang luka 14 cm, lebar luka 10 cm ,
dan kedalaman 2 cm.
- Tanda-tanda vital
 Tensi : 110/70 mmHg
 Nadi : 83x/menit
 Suhu : 36,2º C
 RR : 19 x/menit
- kondisi luka, warna kemerahan, kulit di
tangan mengelupas, dan kondisi luka
basah dan mengalami proses epitelisasi
 20

- tidak ada luka edema pada luka bakar

 21

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL DAN PERIORITASNYA

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (luka
bakar) yang ditandai dengan klien melaporkan nyeri
secara verbal dengan skala 3 (sedang), Tn.”S” sdikit
meringis, menujukkan lokasi nyeri
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan terkena
sengatan listrik ditandai dengan kerusakan/kehilangan
jaringan kulit.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan tubuh primer (integritas kulit tidak utuh,
trauma, kerusakan jaringan kulit).
4. Gangguan itirahat tidur berhubungan dengan Agen Nyeri
ditandai dengan mata panda dan sering menguap.
 22

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA : Tn.”S” RUANG : Ruang 16 (Combustio)
UMUR : 58 tahun NO. REG : 11391178
No Hari /TGL Dx. Kep TUJUAN RENCANA TINDAKAN
1 2 3 4
1 Senin Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor Vital Sign (TD, nadi, RR, suhu)
28/05/2018 agen cidera keperawatan selama 1 x 30 2. Monitor kualitas nyeri pasien
13.00 fisik (luka menit diharapkan nyeri 3. Lakukan pengkajian nyeri secara
WITA bakar) yang berkurang atau terkontrol komprehensif
ditandai dengan kriteria hasil: 4. Observasi isyarat ketidaknyamanan non
dengan klien  Wajah rileks/tenang verbal
melaporkan 5. Pilih dan lakukan manajemen nyeri
 Tidak mengalami
nyeri secara (farmakologi/non farmakologi)
gangguan tidur
verbal dengan 6. Ajarkan teknik non farmakologi untuk
 Skala nyeri 0-2
skala 4 mengatasi nyeri (relaksasi napas dalam,
 TTV dalam batas normal
(sedang), imajinasi visualisasi, memperdengaran
TD: 110-130 mmHg
Tn.”S” tampak music, dll)
N : 80-95/ menit
meringis, 7. Berikan istirahat yang adekuat untuk
RR: 18-20/menit
menujukkan mengurangi nyeri
S: 36,5 0C -37,50C
lokasi nyeri 8. Evaluasi tindakan mengontrol nyeri
9. Kolaborasi pemberian analgesik untuk
 23

mengurangi nyeri
1 2 3 4
2 Senin Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Rawat luka dengan rentang 2-3 hari
28/05/2018 integritas keperawatan selama 1x24 sekali
kulit b.d jam, diharapkan kondisi 2. Kaji persentase luas luka bakar
terkena air integitas kulit klien 3. Kaji kondisi luka, nyeri, eksudat,
panaas membaik granulasi dan tanda-tanda infeksi
ditandai 4. Kaji mulut dan hidung untuk
dengan Kriteria hasil: identifikasi adanya cedera inhalasi
kerusakan/kehi - Perfusi jaringan 5. Berikan lingkungan yang bersih untuk
langan membaik menghindari kontak dengan
jaringan kulit mokroorganisme dan mencegah infeksi
- Eksudat minimal
- Proses penyembuhan 6. Kolaborasi dengan pemberian obat
luka sesuai dengan fase topical.
penyembuhan luka
- Tidak ada cidera
berulang
- Tanda-tanda infeksi
kulit tidak ada (kalor,
dolor,rubor, tumor, dan
 24

function caesa)
3 Senin Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
28/05/2018 keperawatan selama 2 x 24 sistemik dan lokal
jam pasien tidak mengalami 2. Observasi Tanda-tanda vital secara
infeksi berkala
Dengan kriteria hasil 3. Pertahankan teknik septik dan aseptik
- Klien bebas dari tanda dalam rawat luka.
dan gejala infeksi 4. Jaga kebersihan ruangan.
(kalor, dolor, rubor, 5. Anjurkan dan bantu klien menjaga
tumor, dan function personal hygiene
caesa)
- TTV dalam batas normal
 TD: 110-120 mmHg
 N : 90-150/ menit
 RR: 24-40/menit
 S: 36,6 0C -37,20C
- Leukosit dalam batas
normal
 25

3 Senin Ganguan Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan pentingnya tidur yang

28/05/2018 istirahat keperawatan selama 2 x 24 adekuat.
tidur jam pasien mendapatkan
2. Fasilitasi untuk mempertahankan
jam tidur yang normal
aktivitas sebelum tidur (membaca).
Dengan kriteria hasil
3. Ciptakan lingkungan yang nyaman.
Kriteria Hasil :
4. Diskusikan dengan pasien dan
· Jumlah jam tidur dalam
keluarga tentang teknik tidur
batas normal 6-8
pasien.
jam/hari
· Pola tidur, kualitas 5. Instruksikan untuk memonitor tidur
dalam batas normal pasien.

· Perasaan segar sesudah 6. Monitor waktu makan dan minum

tidur atau istirahat dengan waktu tidur.

· Mampu Monitor/catat kebutuhan tidur pasien

setiap hari dan jam.
- Tidak Nampak mata
panda
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NAMA : Tn.”S” RUANG : Ruang 16 (Combustio)
UMUR : 58 tahun NO. REG : 11391178
NO TANGGAL JAM NO.DX IMPLEMENTASI EVALUASI HASIL PARAF
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin/ 13:30 I 1. Mengukur Vital Sign (TD, nadi, S :
28-05- WIta RR, suhu) klien mengatakan masih terasa
2018 2. Mngukur kualitas nyeri pasien nyeri tapi sudah berkurang
3. Melakukan pengkajian nyeri secara menjadi 2 (ringan)
komprehensif O :
4. Mengobservasi isyarat klien tidak tampak meringis/
ketidaknyamanan non verbal kesakitan
5. Memilih dan lakukan manajemen P: nyeri karena adanya luka
nyeri (non farmakologi) bakar
6. Mengajarkan teknik non Q: seperti panas
farmakologi untuk mengatasi nyeri R: luka bakar pada kepala bagian
(relaksasi napas dalam dan, frontal.
memperdengaran music) S: 2 ringan
7. Memberikan istirahat yang adekuat T: nyeri hilang timbul, saat
untuk mengurangi nyeri mobilisasi, beraktivitas
8. Mengevaluasi tindakan mengontrol
nyeri TTV
9. Mengkolaborasi pemberian - TD: 100/80 mmHg
analgesik untuk mengurangi nyeri
 - N : 81x/menit
- RR: 19x/menit
- S : 36,2oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5,6,7,8)
1 2 3 4 5 6 7
2 Senin/ 13:30 II 1. Merawat luka dengan rentang 3-4 S:
28-05- WIB hari sekali Klien mengatakan nyeri saat
2018 2. Mengkaji persentase luas luka dibuka balutan pada luka dan
bakar saat mulai perawatan luka
3. Mengkaji kondisi luka, nyeri, O:
eksudat, granulasi dan tanda- - Telah dilakukan perawatan
tanda infeksi luka oleh perawat setelah
4. Mengkaji mulut dan hidung klien selesai mandi
untukidentifikasi adanya cedera - Luka bakar pada kepala
inhalasi bagian frontal.
5. Memberikan lingkungan yang - Luka tampak terbalut kasa,
bersih untuk menghindari kontak kasa tampak bersih, tidak
dengan mokroorganisme dan ada rembesan.
mencegah infeksi - Kondisi luka basah, warna
6. Mengkolaborasi dengan pemberian kemerahan dan tidak ada
obat topical. edema dengan AB 2%.
 TTV
- TD: 110/80 mmHg
- N : 81x/menit
- RR: 19x/menit
- S : 36,2oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5,6)

3 Senin/ 13:45 III 1. Memonitor tanda dan gejala S :

29-05- WIB infeksi sistemik dan lokal
2018 2. Mengobservasi Tanda-tanda vital
secara berkala
3. Mempertahankan teknik septik dan
aseptik dalam rawat luka.
4. Menjaga kebersihan ruangan.
5. Menganjurkan dan bantu klien
menjaga personal hygiene
-klien mengatakan kepalanya
masih panas
-Klien mengatakan ingin cepat
pulang
O :
- Tampak balutan pada kepala
bagian frontal.
- Kondisi balutan kering dan
bersih tidak ada rembesan.
 - Tanda-tanda infeksi:
Rubor (-), Kalor (-), Dolor
(+), Tumor (-), Functio laesa
(+)

TTV
- TD: 110/80 mmHg
- N : 81 x/menit
- RR: 19 x/menit
- S : 36,2 oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5).
4. Senin/ 13:45 IV 1. MenJelaskan pentingnya tidur S :
29-05- WIB yang adekuat. -klien mengatakan sudah bisa
2018 tidur di siang hari lebih lama
2. MemFasilitasi untuk
Klien mengatakan masih sering
mempertahankan aktivitas
bangun pada dini hari
sebelum tidur (membaca).
-Klien mengatakan ingin cepat
3. MenCiptakan lingkungan yang pulang
nyaman. O :
- Tampak balutan pada kepala
4. MenDiskusikan dengan pasien bagian frontal.
 dan keluarga tentang teknik
tidur pasien.
5. MengInstruksikan untuk
memonitor tidur pasien.
6. MeMonitor waktu makan dan
minum dengan waktu tidur.
7. MeMonitor/catat kebutuhan
tidur pasien setiap hari dan
jam.
- Kondisi balutan kering dan
bersih tidak ada rembesan.
- Masih tampak mata panda
TTV
- TD: 110/80 mmHg
- N : 81 x/menit
- RR: 19 x/menit
- S : 36,2 oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5).
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn. “S” TANGGAL : 28 Mei 2018
DX. MEDIS : Combustio Gr 111 AB 2% EC. Tersengat listrik RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Nyeri akut
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan  Mengkaji karakteristik S: klien mengatakan nyeri nya
- Klien - Klien tidak teratasi intervensi nyeri sudah berkurang dari
mengatakan tampak sebagian No.  Mengkaji adanya respon sebelumnya yaitu menjadi 2
tubuhnya meringis 1,2,3,4,5 neyri non verbal (ringan)
masih nyeri kesakitan P: nyeri karena adanya
 Memberikan klien
P: Nyeri karena - luka bakar di kepala
TD: 110/70 lingkungan yang nyaman
adanya luka (tersengat listrik)
mmHg  Melakukan pengukuran
bakar Q: seperti terbakar/panas
- Nadi: 89x/m TTV terhadap nyeri
Q: seperti R: luka bakar pada kepala
- RR : 20x/m  Mengajarkan tehnik non
terbakar/panas bagian frontal
- Suhu : farmakologi untuk
R:luka bakar S:2 ringan
36,5ºC mengurang nyeri (nafas
pada wajah, T: hilang timbul, saat
dalam dan mendengarkan
lengan kanan - Luas luka mobilisasi, saat BAK ke
musi)
bawah sampe bakar Gr kamar mandi dengan durasi
 Memberikan obat oral
telapak tangan, III IIA-IIB ±2 menitan
Paracetamol 500 gm
paha dan 7% O :klien sudah tidak
2 X 1
telapak kaki kesakitan/meringis
kanan.
S:4 sedang TD: 110/80 mmHg
T: hilang N: 81x/m
timbul RR: 19x/m
S: 36,2ºC
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intarvensi
(1,2,3,4,5,6)
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn. “S” TANGGAL : 29 Mei 2018
DX. MEDIS : Combustio Gr 111 AB 2% EC. Tersengat listrik RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Nyeri akut
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan  Mengkaji karakteristik S: klien mengatakan sudah
- Klien - Klien tidak teratasi intervensi nyeri tidak merasakan nyeri di
mengatakan tampak sebagian No.  Mengkaji adanya respon kepala hanya merasakan panas
tubuhnya meringis 1,2,3,4,5 neyri non verbal (+)
masih nyeri kesakitan P: nyeri karena adanya
 Memberikan klien
P: Nyeri karena - luka bakar di kepala
TD: 110/70 lingkungan yang nyaman
adanya luka (tersengat listrik)
mmHg  Melakukan pengukuran
bakar Q: seperti terbakar/panas
- Nadi: 89x/m TTV terhadap nyeri
Q: seperti R: luka bakar pada kepala
- RR : 20x/m  Mengajarkan tehnik non
terbakar/panas bagian frontal
- Suhu : farmakologi untuk
R:luka bakar S:0 ringan
36,5ºC mengurang nyeri (nafas
pada wajah, T: -
dalam dan mendengarkan
lengan kanan - Luas luka O :klien sudah tidak
musi)
bawah sampe bakar Gr kesakitan
 Memberikan obat oral
telapak tangan, III IIA-IIB
Paracetamol 500 gm
paha dan 7% TD: 110/80 mmHg
2 X 1
telapak kaki N: 83x/m
kanan. RR: 19x/m
S:4 sedang S: 36,5ºC
T: hilang A : masalah teratasi
timbul P : lanjutkan intarvensi di
hentikan
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn. “S” TANGGAL : 29 Mei 2018
DX. MEDIS : Combustio Gr, III, AB 2% EC. Tersengat Listrik RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Kerusakan Integritas Kulit
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan 1. Mengkaji S:
- Klien - Terdapat luka teratasi intervensi integritas - Klien mengatakan lukanya sudah
mengatakan bakar pada sebagian No kulit terutama sedikit membaik hanya masih
terkena wajah, lengan 1,3,6,7,8, pada daerah tersa panas dan merasa gatel
minyak kanan bawah 9. yang tertekan di punggung tanan.
goreng saat sampai ke 2. Mempertahankan
memasak telapak kulit dan O:
tangan, paha pakaian tetap
- Terdapat luka bakar pada
dan telapak bersih
kepala bagian frontal.
kaki kanan 3. Menggunakan
- Terdapat balutan luka pada
yang sudah tindakan
kepala dan tidak ada rembesan
terbalut isolasi untuk
- Luas luka bakar 2%
perban. mengurangi
infeksi - Klien dapat berpindah posisi
- Luas luka
(penggunaan (miring kanan dan kiri).
bakar 7%
masker, skort, - Klien hanya bisa berjalan
handscone) sampi ke kamar mandi.
4. Memberikan
kenyamanan
 sebelum A: Masalah teratasi sebagian
mengganti P: Intervensi dilanjutkan
balutan NIC: Wound Care Burns (
5. Mengatur area 1,3,6,7,8,9)
steril dan
pertahankan
memaksimalkan
asepsis selama
tindakan
berlangsung
6. Melepas
balutan dari
luar dengan
cara
menggunting
dan dibasahi
dengan NS atau
air
7. Memberikan
debridement
jika perlu
8. Memberikan
agen topikal
pada kulit
 jika
dibutuhkan
9. Memastikan
nutrisi dan
intake cairan
adekuat
 NAMA KLIEN : Tn. “S” TANGGAL : 29 Mei 2018
DX. MEDIS : Combustio Gr III AB 2% EC. Tersengat Listrik RUANG : 16 RSSA
DX. KEPERAWATAN : Resiko infeksi
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan 1. Memonitor S:
- Klien - Terdapat luka teratasi intervensi tanda dan - Klien mengatakan lukanya sudah
mengatakan bakar pada sebagian No gejala membaik masih tetapi merasakan
terkena wajah, lengan 1,3,6,7,8, infeksi panas dan gatal di tangan.
minyak kanan bawah 9,10,11,12 sistemik dan O:
goreng saat sampai ke 14 lokal - Terdapat balutan luka pada
memasak telapak 2. Mengobservasi kepala warna luka merah
tangan, paha Tanda-tanda
- Sudah tidak ada rembesan di
dan telapak vital secara
kasa
kaki kanan berkala
- Kulit di telapak tangan tampak
yang sudah 3. Mempertahanka
putih.
terbalut n teknik
- Luas luka bakar di kepala 2%
perban. septik dan
- Klien hanya bisa berjalan ke
- Luas luka aseptik dalam
kamar mandi.
bakar 7% rawat luka.
4. Menjaga
kebersihan A: Masalah teratasi sebagian

ruangan. P: Intervensi dilanjutkan

NIC: Wound Care Burns
5. Menganjurkan ( 1,2,3,4,5)
dan bantu
klien menjaga
personal
hygiene