TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATANPADA Ny.“H” DENGAN DIAGNOSA PRAKTUR FEMUR

DI RUANG OK RSUD KOTA MATARAM

No. Register : 162727

Ruang : Irna III A
Tgl MRS/Jam : 27 Juni 2018
Tanggal/Jam Pengkajian : 02 Juli 2018/ 10:15 Wita
Diagnosa Medis : Praktur Femur

1. IDENTITAS
a. Biodata Klien
 Nama :Ny. “H”
 Jenis kelamin :perempuan
 Umur :75 tahun
 Agama :Budha
 Suku/Bangsa :tionghoa/Indonesia
 Pendidikan :SD
 Pekerjaan :pedagang
 Alamat :Karang Kauhan Kec. cakranegara

b. Biodata Penanggung jawab

 Nama :Ny. “S”
 Jenis kelamin :Perempuan
 Umur :49
 Pekerjaan :Pedagang
 Suku/Bangsa :Tionghoa/Indonesia
 Alamat :Karang Kauhan Kec. cakranegara
 Hubungan dgn px :Anak
 Sumber Informasi : Klien dan catatan rekam medis
Tindakan Operasi : Pasang pain
Kamar Operasi/Tgl : OK 5/02 Juli 2018
Ceck list Pre Operatif tentang :
 a. Gelang Identitas : Ada
b. Informent Consent : Ada
c. Pasien Puasa : +
d. Mandi keramas, Oral hygiene, kuku bersih : -
e. Acsesoris (gelang, kalung, gigi palsu, soft lens : Tidak
ada
f. Make-up (lipstik, kitek kuku, eye shadow) :Tidak ada
g. Penyakit Kronis Menahun : Tidak ada
h. Catatan Alergi thd : Tidak ada

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
1) Saat MRS: klien mengeluh Nyeri di paha kanan
P : Jatuh dari tangga Q : di sayat-sayat , R : Paha kanan
(lubang anus),S :5 (sedang) T : nyeri dirasakan semakin
berat jika kakinya di gerakan.

2) Saat Pengkajian: klien mengeluh Nyeri di kaki kanan paha.

P : Jatuh dari tangga Q : seperti di sayat-sayat , R : Paha
kanan (lubang anus), S : 4 (sedang) T : nyeri dirasakan
semakin berat jika kakinya di gerakan dan takut karena
pertamakali oprasi.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

1) Alasan Masuk Rumah Sakit:
Pada tanggal 27 Juli 2018 Ny. H mengatakan mengeluh
nyeri kaki kanan karena jatuh dari tangga klien merasakan
nyeri seperti di sayat-sayat, nyeri dirasakan di paha sampai
dengan sekala 5. Nyeri dirasakan terutama pada saat kakinya di
pegang dan di gerakan , klien kemudian lansunag di bawa oleh
keluarga ke IGD RSUD Kota Mataram pukul 17.00 Wita. Di IGD
klien di berikan terapi O2 3 lpm kemudian di berkan injeksi ,
oabat-obatan Kemudian di pindahkan ke ruang IRNA III pukul
 19.00 setelah 4 hari di rawat di Irna III dan semua
persetujuan Untuk oprasi maka tanggal 02- Juli 2018 di Oprasi
untuk pemasangan Pain di paha kanan.

2) Riwayat Penyakit Dahulu:

Klien mengataka sebelumnya beliau pernah di rawat di rumah
sakit karena penyakit yang yaitu penyakit Maag, dan mempunyai
riwayat HT.

3) Riwayat Penyakit Keluarga:

klien mengatakan ada keluarga yang mengalami penyakit
keturunan Hipertensi tetapi tidak ada yang menagalami
penyakit menular seperti HIV Aids dan TB.

1. DATA PENUNJANG/pemeriksaan penunjang

Nama : Ny “H” tanggal pemeriksaan: 01/07/2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Abnormal
normal
Hb 11,6 g/dl 11,4-15,1
Eritrosit (RBC) 4,07 106 /μL 4,0-5,0
Leukosit (WBC) 9,62 103 /μL 4,7-11,3
Hematokrit 34,8 % 38-42
Trombosit (PLT) 287 103 /μL 142-424
MCV 85,40 fL 80-93
MCH 28,40 pg 27-31
MCHC 33,90 g/dL 32-36
RDW 12,70 % 11,5-14,5
PDW 9,1 fL 9-13
MPV 8,9 fL 7,2-11,1
P-LCR 16,8 % 15,0-25,0
PCT 0,24 % 0,150-0,400
NRBC Absolute 0,00 103 /μL
NRBC Percent 0,0 %
 Hitung Jenis :
Eosinopil 12,5 % 0-4
Basofil 0,8 % 0-1
Neutrofil 35,2 % 51-67
Limfosit 41,2 % 25-33
Monosit 10,3 % 2-5
Basofil Absolut 0,07 103 /μL
Urea Darah 38,3 mg/dL
Kreatinin dararh 0,87 mg/dL
Albumin 3,91 g/dL 3,5-5,6
Glukosa Sewaktu 151 mg/dL 80-120
Pasien (PT) 11,0 9,9-11-6
Kontrol (PT) 12,2
APTT 21,1 23,9-39,8
APTT(KONTROL) 23,2

2. Foto Rontgen Fraktur femur dekstra 1/3 Lateral

3. Terapi
Jenis obat Dosis Baturan Cara
pakai pemberian
RL 500 mg 1 : 1 IV 20 tpm
Paracetamol 1 g 1 x 1 IV
Almodipin 5 g 1 x 1 IV
Purosamid 70 g 1 x 1 Oral

I. Data Asuhan keperawatan

1) Pre oprasi

1. DS: DO:
- Klien mengatakan nyeri pada - Ny.”H” tampak sesekali meringis
paha kanan dan menunjukkan lokasi nyeri
- Klien mengatakan nyerinya - Keadaaan umum cukup
semakin berat bila kakinya di - Kesadaran composmentis
gerakkan - Akral hangat
- Klien mengatakan nyeri yang - Tanda-tanda vital
dirasakan cukup menggangu  Tensi : 150/80 mmHg
aktivitasnya.
 Nadi : 90 x/menit
P : Jatuh dari tangga
 Suhu : 36,3 0C
Q : seperti di sayat-sayat
R : Paha kanan (lubang anus)  Respirasi : 20 x/menit

S : 4 (sedang)
T : nyeri dirasakan semakin
berat
ANALISA DATA

NO ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Trauma pada tulang Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri pada paha kanan ↓
- Klien mengatakan nyerinya semakin berat bila Fraktur tertutup
kakinya di gerakkan
↓
- Klien mengatakan nyeri yang dirasakan cukup
Jepitan saraf siatika
menggangu aktivitasnya.
P : Jatuh dari tangga
Q : seperti di sayat-sayat ↓
R : Paha kanan Terputusnya kontinuitas
S : 4 (sedang) jaringan

T : nyeri dirasakan semakin berat

↓
Menekan saraf
DO:
↓
- Ny.”H” tampak sesekali meringis dan
Stimulasi neurotransmitter
menunjukkan lokasi nyeri
nyeri
- Keadaaan umum cukup
↓
- Kesadaran composmentis Pelepasan mediator
- Akral hangat prostaglandin
- Tanda-tanda vital ↓
 Tensi : 150/80 mmHg
 Nadi : 90 x/menit Reseptor saraf nyeri
  Suhu : 36,3 0C
Respon nyeri hebat
 Respirasi : 20 x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Berhubungan dengan agen cedera fisik

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA : Ny.”H” RUANG : OK
UMUR : 75 tahun
No Hari /TGL Dx. Kep TUJUAN RENCANA TINDAKAN
1 2 3 4
1 Senin Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor Vital Sign (TD, nadi, RR, suhu)
28/05/2018 agen cidera keperawatan selama 1 x 10 2. Monitor kualitas nyeri pasien
13.00 fisik (luka menit diharapkan nyeri 3. Lakukan pengkajian nyeri secara
WITA bakar) yang berkurang atau terkontrol komprehensif
ditandai dengan kriteria hasil: 4. Observasi isyarat ketidaknyamanan non
dengan klien  Wajah rileks/tenang verbal
melaporkan 5. Pilih dan lakukan manajemen nyeri
 Skala nyeri 0-2
nyeri secara (farmakologi/non farmakologi)
 TTV dalam batas normal
verbal dengan 6. Ajarkan teknik non farmakologi untuk
TD: 110-130 mmHg
skala 4 mengatasi nyeri (relaksasi napas dalam,
N : 80-95/ menit
memperdengaran music, dll)
RR: 18-20/menit
 (sedang), S: 36,5 0C -37,50C 7. Kolaborasi pemberian analgesik untuk
mengurangi nyeri

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NAMA : Tn.”S” RUANG : OK
UMUR : 75 tahun
NO TANGGAL JAM NO.DX IMPLEMENTASI EVALUASI HASIL PARAF
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin/ 12:30 I 1. Mengukur Vital Sign (TD, nadi, S :
28-05- WIta RR, suhu) klien mengatakan masih terasa
2018 2. Menanyakan kualitas nyeri pasien nyeri
3. Melakukan pengkajian nyeri secara O :
komprehensif P : Jatuh dari tangga
4. Mengobservasi isyarat Q : seperti di sayat-sayat
ketidaknyamanan non verbal R : Paha kanan (lubang anus)
5. Memilih dan lakukan manajemen S : 4 (sedang)
nyeri (non farmakologi) T : nyeri dirasakan semakin
6. Mengajarkan teknik non berat
farmakologi untuk mengatasi nyeri Akral hangat
(relaksasi napas dalam dan, TTV
memperdengaran music) - TD: 100/80 mmHg
7. Memberian analgesik untuk - N : 81x/menit
mengurangi nyeri
- RR: 19x/menit
 - S : 36,2oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(1,2,3,4,5,6,7)
EVALUASI
Hari/TANGGAL Evaluasi
NO NO. DX
/JAM
I Ju 22 Juni I S :
2018 klien mengatakan pusing kakinya tegang

14.15 O :
- klien tidak tampak meringis/ kesakitan
WITA
- Sudah tidak ada tanda syok
- Akral hangat
- SPO2 99%
- Irama jantung normal
TTV
- TD: 140/70 mmHg
- N : 89x/menit
- RR: 19x/menit
- S : 36,0oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan