PENGKAJIAN ANAK SEHAT (TK Sella)

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
- Identitas pasien
Nama : An. D.R
Umur : 6 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Perum Wen-Win Desa Sea Tenga
Agama : Hindu
Pendidikan : TK SELA
Suku/bangsa : Indonesia
Tanggal kunjungan :-
Tanggal pengkajian : 4 April 2018
No. Med. Rec :-
- Identitas orang tua/penanggung jawab
a. Ayah
Nama : Tn. D.R
Umur : 37 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Hindu
Suku/bangsa : Indonesia
Alamat : Perum Wen-Win Desa Sea Tenga
b. Ibu
Nama : Ny. K.M
Umur : 36 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Hindu
Suku/bangsa : Indonesia
Alamat : Perum Wen-Win Desa Sea Tenga
B. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan : 10x
b. Keluhan selama hamil : tidak ada
c. Kenaikan BB : 10 Kg (50-60 Kg)
d. Imunisasi TT : 2x
e. Golongan darah ayah: O Golongan darah ibu: O
f. Terapy/obat yang dikonsumsi selama hamil: Fe
2. Natal
a. Tempat persalinan : RSUP Prof DR. R D Kandou
b. Jenis persalinan : Normal
c. Penolong persalinan : Dokter
d. Komplikasi waktu melahirkan : Tidak Ada
3. Post natal
a. Kondisi bayi
- BB lahir : 2900 gr
- PB : 50 cm
b. Masalah yang muncul
- Bayi : Tidak ada
- Ibu : Tidak ada
c. Penyakit yang pernah dialami : Panas, Batuk, Flu
d. Kecelakaan yang pernah dialami : Terjatuh saat bermain
e. Pernah dirawat/dioprasi : Tidak ada
f. Alergi : Tidak ada
C. RIWAYAT IMUNISASI
Jenis imunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian
BCG Baru lahir Tidak ada
DPT (I,II,III) 2-3 bulan Tidak ada
POLIO (I,II,III,IV) 1-4 bulan Tidak ada
CAMPAK 9 bulan Tidak ada
HEPATITIS B 1 minggu Tidak ada
D. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
1. Pertumbuhan fisik
- BB : 19 kg
- TB : 119 cm
- Lingkar kepala : 52 cm
- Lingkar lengan atas : 24 cm
- Lingkar Perut : 29 cm
- Waktu tumbuh gigi : 7 bulan
- Gigi yang copot : 1 buah (gigi depan)
2. Perkembangan tiap tahap usia
- Berguling : 4 bulan
- Duduk : 6 bulan
- Merangkak : 8 bulan
- Berdiri : 1 tahun
- Berjalan : 1 tahun 3 bulan
- Senyum pertama pada orang lain : 1 bulan
- Berbicara pertamakali : 7 bulan
- Berpakaian tanpa bantuan : 2,5 tahun
E. RIWAYAT NUTRISI/ASI
1. Pemberian ASI
- ASI pertama : baru lahir
- Cara pemberian : menetek langsung
- Lama pemberian : 1 tahun
2. Pemberian susu formula
- Alasan pemberian : Tidak Ada
- Jumlah : Tidak Ada
- Cara pemberian : Tidak Ada
3. Pemberian makanan tambahan
- Pemberian pertama : 6 bulan
- Jenis : SUN
4. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai saat ini
Baru lahir sampai 3 tahun ASI
 Usia 6 bulan sudah makan makanan pendamping berupa bubur SUN
Usia 8 bulan sudah makan bubur saring
Usia 1 tahun sampai sekarang sudah makan nasi+ikan+sayur
F. AKTIFITAS SEHARI-HARI
1. Nutrisi
Ibu klien mengatakan bahwa klien makan nasi+sayur+ikan 3x sehari (makan
sendiri sejak usia 3 tahun dan selalu diawasi saat makan ). Makanan kesukaan nasi
goreng dan sereal
2. Cairan
Ibu klien mengatakan klien minum ≤ 8 gelas/hari (susu dan air putih)
3. Eliminasi (BAB/BAK)
Ibu klien mengatakan bahwa klien BAB 1x sehari dan BAK 4-5x sehari
4. Istirahat dan tidur
Ibu klien mengatakan bahwa klien istirahat dan tidur ≤ 09-10 jam sehari (malam),
dan pada siang hari 2 jam, klien beristirahat dengan baik
5. Personal hygiene
Ibu klien mengatakan bahwa klien mandi sendiri 2x sehari di bak mandi pakai
gayung, cuci rambut sendiri 1x sehari, sikat gigi ≤ 2x sehari dan menggunting kuku
sendiri saat sudah mulai panjang.
6. Aktifitas fisik
Klien melakukan aktivitas berupa bermain, menulis, menggambar, mandi memakai
pakaian, dan lainnya sendiri tanpa di bantu.
G. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Baik
- Penampilan : Rapih dan Bersih
- Tanda Tanda Vital
TD :-
N : 80x/Menit
R : 22x/Menit
ST : 360C
- TB : 119 cm
- BB : 19 kg
 2. Pemeriksaan had to tou
- Kepala
Bentuk bulat, dan kulit kepala bersih.
- Rambut
Rambut lurus, hitam, dan nampak rapih.
- Mata
Ketajaman penglihatan baik tidak menggunakan alat bantu penglihatan
- Hidung
Bentuk dan posisi normal, tidak ada deviasi septum, tidak ada epistaksis, tidak
ada rhinoroe, tidak ada peradangan mukosa dan tidak ada polip. Fungsi
penciuman normal.
- Telinga
Tidak ditemukan serumen dan cairan, perdarahan dan otorhoe, peradangan,
pemakaian alat bantu. Ketajaman pendengaran dan fungsi pendengaran
normal.
- Mulut dan Gigi
Tidak ada bau mulut, perdarahan dan peradangan tidak ada, dan tidak
menggunakan gigi palsu, gigi napak bersih jumlah gigi 30 buah.
- Leher
Getah bening tidak membesar, dapat diraba, tekanan vena jugularis tidak
meningkat, dan tidak ada kaku kuduk/tengkuk.
- Thoraks
Bentuk normal.
- Abdomen
Bentuk normal, tidak ada nyeri tekan, tidak kembung.
- Reproduksi
Tidak dikaji
- Integritas dan Ekstremitas
Kulit putih, tugor kulit baik, akral hangat, tidak ada edema pada ekstremitas
atas dan bawah
H. Pemeriksaan penunjang
1. KPSP 72 Bulan, terlampir
 I. Terapy
Terapi bermain (tangkap bola, lari balok, tebak-tebakan, petak umpet), membaca dan
menulis.
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tumbuh kembang anak sudah sesuai dengan tumbuh kembang anak pada usianya
 Diagnosa Tujuan/
No. Intervensi Rasionalisasi Implementasi Evaluasi
Keperawatan Kriteria Hasil

1. Tumbuh kembang anak Setelah dilakukan 1. Ajarkan klien menulis 1. Untuk melatih klien 1. Mengajarkan klien S:
sudah sesuai dengan pendekatan dengan rapih menulis dengan rapih. menulis dengan
- Klien
tumbuh kembang anak dengan asuhan 2. Ajarkan klien 2. Untuk melatih klien rapih, dengan hasil.
mengatakan
pada usianya keperawatan mewarnai dengan baik mewarnai dengan baik dan Klien bisa menulis
bahwa ia sudah
diharapkan klien dan bersih bersih. dengan baik, benar
bisa melakukan
lebih bisa terlatih 3. Ajarkan klien 3. Untuk melatih klien dan sedikit
apa yang di
menyanyi dengan mengucap kan kalimat berantakan.
instruksikan
benar menggunakan nada 2. Mengajarkan klien
dengan baik.
4. Temani klien bermain dengan baik mewarnai dengan
ayunan 4. Untuk mengontrol baik dan bersih, O:
permainan yang sesuai dengan hasil. Klien
- Klien terlihat
dengan usia, sehingga dapat mewarnaik
senang, gembira
tidak membahayakan. dengan baik tanpa
dan bahagia
keluar dari garis
gambar.
3. Mengajarkan klien
menyanyi dengan
 Diagnosa Tujuan/
No. Intervensi Rasionalisasi Implementasi Evaluasi
Keperawatan Kriteria Hasil

benar, dengan hasil. A:

Klien mampu
- Tidak ditemukan
mengucapkan dan
masalah
menyanyikan lagu
dengan baik. P:
4. Menemani klien
- Intervensi
bermain
berhasil
ayunan,dengan
hasil. Klien bermain
dengan baik dan
hati-hati.