BAB III

REKAM MEDIS

1. IDENTITAS PASIEN :
Nama lengkap : By Ny Sri Wahyuni
Tempat/Tanggal lahir : 02 – 06 – 2018
Alamat : Tambakromo, Pati, Jawa tengah
Suku Bangsa : Jawa
Umur : 0 tahun 0 bulan 0 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan :-
Agama : Islam

3.2.ANAMNESIS
Anamnesa dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 4 Juni
2018 pukul 11.00 WIB di Ruang Perinatal level 2 RSUD RAA SOEWONDO Pati
Jawa Tengah serta berdasarkan rekam medis no 200990

3.2.1. Keluhan utama: bayi tidak menangis segera setelah lahir

3.2.2. Riwayat penyakit sekarang :

Ibu G2P1A0, usia 36 tahun, hamil 36 minggu, riwayat haid teratur, siklus haid 28 hari,
lama haid 7 hari per siklus. Selama hamil ibu merasa mual kadang disertai muntah.
Ibu tidak memiliki riwayat penyakit darah tinggi selama kehamilan. Semasa hamil,
Ibu tidak mengonsumsi obat – obatan apapun selain tablet suplemen besi. Riwayat
trauma sebelum dan selama kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal, riwayat
penyakit kencing manis, asma dan penyakit jantung disangkal. Pasien tidak
meminum jamu – jamuan selama masa kehamilan. Riwayat perdarahan disangkal.
Ibu pasien mengatakan anak pertama dengan anak kedua ini terpaut jarak usia 12
tahun. Ibu pasien mengatakan anak pertamanya lahir spontan di RSUD RAA
Soewondo Pati berjenis kelamin laki - laki dengan berat 2200 gr dengan usia
kehamilan 35 minggu.

39
 Pada tanggal 1 – 6 – 2018 pukul 04.00 pagi ibu mengatakan ketubanmya merembes
berwarna jernih, tidak disertai lendir maupun darah. Pukul 09.00 pagi ibu merasakan
perutnya mules seperti ingin BAB namun setelah BAB ibu masih merasakan
perutnya mules disertai keluarnya lendir bercampur darah dari jalan lahir. Ibu
meminta suaminya mengantarnya ke ponek RSUD RAA Soewondo Pati setelah
dilakukan pemeriksaan oleh bidan diberi tahu kalau pembukaanya masih pembukaan
6 cm. Kemudian ibu disarankan untuk memposisikan berbaring kekiri sembari diberi
obat pacu kontraksi. Tanggal 2 - 6 – 2018 setelah diberikan obat pacu dilakukan
pemeriksaan kembali oleh bidan namun pembukaan masih pembukaan 6cm
kemudian dokter spesialis kandungan menyarakan untuk dilakukan operasi sectio
cesaria . setelah dilakukan sc bayi lahir tidak langsung menangis, nafas tidak teratur,
dan tubuh berwarna merah tetapi kaki dan tangan berwarna kebiruan dengan berat
badan 2400 gr dan panjang badan 41 cm serta APGAR score 6. 15 menit kemudian
plasenta lahir secara manual lengkap tidak ada yang tertinggal, tidak tampak
pengapuran plasenta. Dilakukan pembersihan jalan nafas, pemberian O2, rangsang
taktil. Setelah persalinan, bayi segera dibersihkan dan disarankan untuk dirawat
pasien di rumah sakit karenan berat badan lahir rendah dan nafas dangkal tidak tidak
teratur, sehingga memerlukan perawatan yang lebih intensif.

3.2.3. Riwayat penyakit dahulu:

o Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit jantung dan
sebelum hamil disangkal.
o Riwayat anemia diakui ibu pasien
o Riwayat Ibu menderita penyakit menular seksual selama kehamilan atau padasaat
proses persalinan seperti gonorea, klamidia, trikomoniasis, kandidiasis vaginalis
disangkal.
o Riwayat Ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya hamil
disangkal.
o Riwayat ibu menderita demam tinggi selama proses kehamilan disangkal
o Riwayat ibu mendapat transfuse darah selama kehamilan disangkal
o Riwayat ibu dan anggota keluarga lain mengidap batuk-batuk lama lebih dari3
minggu, mendapat pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencingbewarna
merah disangkal
o Riwayat Ibu mengidap HbsAg (+) untuk jangka waktu lebih dari 6 bulan dantetap
positif disangkal

40
o Riwayat ayah merokok diakui, Biasanya, ayah merokok diluar rumah, tidak dekat
dengan ibu saat mengandung

3.2.4. Riwayat penyakit keluarga:

o Riwayat keluhan serupa disangkal

o Riwayat asma pada keluarga disangkal
o Riwayat alergi obat dan makanan dan zat tertentu disangkal
o Riwayat HT, DM dan penyakit jantung disangkal

3.2.5. Riwayat perinatal

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara terpaut jarak usia 12 tahun.
Antenatal : Ibu G2P1A0, usia 36 tahun, hamil 36 minggu, riwayat haid teratur,
siklus haid 28 hari, lama haid 7 hari per siklus. Selama hamil ibu merasa mual kadang
disertai muntah. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit darah tinggi selama kehamilan.
Semasa hamil, Ibu tidak mengonsumsi obat – obatan apapun selain tablet suplemen
besi. Riwayat trauma sebelum dan selama kehamilan disangkal, riwayat dipijat
disangkal, riwayat penyakit kencing manis, asma dan penyakit jantung disangkal.
Pasien tidak meminum jamu – jamuan selama masa kehamilan.
Natal : Lahir di tolong dokter spesialis kandungan melalui SC atas indikasi
induksi gagal di RSUD RAA Soewondo Pati dari ibu G2P1A0 usia 36 tahun bayi lahir
tidak langsung menangis, nafas tidak teratur, tubuh berwarna merah tetapi kaki dan
tangan berwarna kebiruan, BB 2400 gr, PB 41 cm, APGAR score 6
Post Natal : Pasien dirawat di ruang perinatal level 2 RSUD RAA Soewondo Pati
dengan asfiksia sedang.

3.2.6. Riwayat imunisasi:

Imunisasi dasar belum diberikan.

3.2.7. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Pertumbuhan : menurut kurva WHO 2006

BB : 2400 gr  antara -2sd dan +2sd  berat badan cukup
PB : 41 cm  < - 3 sd  sangat pendek
LK : 29 cm  < -2sd  mikrosefali
IMT : 14.3  antara -2sd sampai 0  gizi baik
Pertumbuhan : status gizi baik perawakan pendek
41
 Perkembangan : belum bisa dinilai

3.2.8. Riwayat asupan nutrisi

- Usia 0 hari pemberian diet ASI ditunda karena asfiksia sedang.

- Usia 3 hari diberikan ASI melalui pipa orogastrik 9cc/ 3jam.

- Usia 4 hari pipa orogastrik dilepas dan dimulai diet ASI 10 – 15 cc / 3jam.

-Usia 5 hari sampai pulang diet ASI mulai 15 – 20 cc/ 3jam dan naik secara bertahap.

APGAR Score
APGAR 0 1 2 1’ 5’ 10’

Denyut jantung Tak ada < 100 > 100 2 2 2

Pernafasan Tak ada Tak teratur Baik 1 2 2

Tonus otot Lemah Sedang Baik 1 1 1

Peka rangsang Tak ada Meringis Menangis 1 1 1

Warna Biru / putih Merah jambu ujung – 2 Merah jambu 1 1 2

biru

Total 6 7 8

Kesan: Asfiksia Sedang

42
Gambar 3.1 Kurva BB / U menurut WHO 2006

Gambar 3.2 Kurva PB / U menurut WHO 2006

43
 Gambar 3.3 Kurva lingkar kepala / u menurut WHO 2006

Gambar 3.4 Kurva IMT menurut WHO 2006

Ballard Score

44
3

15

15

45
 New Ballard Score

Total skor neuromuskular + maturitas fisik = 30

Kesan: Kehamilan preterm 36 minggu

Kurva Lubchenco

Berat Badan Lahir : 2400 gram

Usia Kehamilan (New Ballard Score) : 36 minggu

Kesan: Bayi Kurang Bulan - Sesuai Masa Kehamilan

46
3.3. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : somnolen, kurang aktif, nafas spontan (+)
Inadekuat
Tanda Vital
Tekanan darah : tidak dilakukan pemeriksaan
Frekuensi nadi : 158x/menit, reguler, isi cukup
Frekuensi napas : 48 x/menit, irreguler
Suhu Tubuh : 37 °C
SpO2 : 98 % (nasal kanul 02)

Data Antropometri : BB: 2.4 kg, TB: 41cm, IMT: 13.8 kg/m2

Pemeriksaan Sistem

Kepala : Mikrosefali, lingkar kepala 29 cm, ubun – ubun besar masih

terbuka, tidak tegang, tidak menonjol, caput succedaneum (-),
cephal hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak
mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan
Mata : Pupil bulat, isokor, refleks cahaya langsung dan tidak
langsung (+/+)
Telinga : Normotia, liang telinga +/+, recoil cepat +/+
Hidung : Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), septum
deviasi (-).
Mulut : Sianosis perioral (-), labiopalatosikis (-), palatum letak tinggi
(-), lidah bersih
Thoraks

o Paru
 Inspeksi : hemithoraks dextra dan sinistra simetris pada
keadaan inspirasi dan ekspirasi, retraksi epigastrium (-)
 Palpasi : Pergerakan simetris, benjolan (-)
 Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
 Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), suara napas tambahan (-/-)

o Jantung
 Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba ICS V
47
  Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
 Auskultasi : bunyi jantung I – II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
 Inspeksi : datar
 Auskultasi : bising usus (+)
 Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar
 Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen

 Tulang belakang
Tidak tampak deformitas, spina bifida (-), meningokel (-)
 Genitalia dan anorektal
Jenis kelamin perempuan, labia mayora menutupi sebagian labia minora, anus (+)
tidak ada kelainan.
 Kulit
Tidak tampak efloresensi yang bermakna, ikterik (-), pucat (-), pewarnaan
mekoneum (-)
 Kelenjar getah bening
Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

 Ekstremitas
Superior Inferior
Deformitas -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Akral Sianosis -/- -/-
Ikterik -/- -/-
CRT <2” <2”
Tonus Hipotoni Hipotoni

 Refleks Primitif:
o Refleks Hisap : (+)
o Refleks Rooting : (+)
o Refleks Moro : (+)
o Refleks Palmar Grasp : (+)
o Refleks Plantar Grasp : (+)

48
3. Pemeriksaan penunjang

HEMATOLOGI ANALYZER Nilai Rujukan 2/6/2018

Leukosit 10 – 26 19,4
Eritrosit 4,2 – 5,4 4,67
Hemoglobin 14 – 24 17,5
Hematokrit 35 – 47 47,5 ↑
MCV 96 – 108 110,3 ↑
MCH 32 – 34 37,5 ↑
MCHC 32 – 36 34,4 ↑
Trombosit 150 – 400 99 ↓
RDW-CV 11,5 – 14,5 17,8 ↑
RDW-SD 35 – 47 62,7 ↑
PDW 9.0 – 13.0 16,6 ↑
MPV 6.8 – 10.0 11,1 ↑
P-LCR 28,3
HITUNG JENIS
Netrofil 50.0 – 70.0 62,30
Limfosit 25.0 – 40.0 30,00
Monosit 2.0 – 8.0 6,10
Eosinofil 2–4 1.10 ↓
Basofil 0–1 0,1
KIMIA KLINIK
Glukosa ACC 70 – 160 110

3.5. Resume
Telah diperiksa seorang anak perempuan berusia 2 hari tahun dengan
keluhan tidak menangis segera setelah lahir dari Ibu G2P1A0, usia 36 tahun,
hamil 36 minggu, riwayat haid teratur, siklus haid 28 hari, lama haid 7 hari
per siklus. Selama hamil ibu merasa mual kadang disertai muntah. Ibu tidak
memiliki riwayat penyakit darah tinggi selama kehamilan. Semasa hamil, Ibu
tidak mengonsumsi obat – obatan apapun selain tablet suplemen besi.
Riwayat trauma sebelum dan selama kehamilan disangkal, riwayat dipijat
disangkal, riwayat penyakit kencing manis, asma dan penyakit jantung
disangkal. Pasien tidak meminum jamu – jamuan selama masa kehamilan.
Riwayat perdarahan disangkal.

49
Setelah dilakukan operasi SC bayi lahir secara spontan, tidak langsung
menangis, nafas tidak teratur, dan tubuh berwarna merah tetapi kaki dan
tangan berwarna kebiruan dengan berat badan 2400 gr dan panjang badan 41
cm serta APGAR score 6. Dilakukan pembersihan jalan nafas, pemberian O2,
rangsang taktil. Setelah persalinan, bayi segera dibersihkan dan kemudian
dirawat intensif di perinatal level 2 RSUD RAA Soewondo Pati.
Perhitungan APGAR SCORE didapatkan 6, 7, 8 kesan asfiksia sedang
Pemeriksaan fisik berat badan cukup, sangat pendek, mikrosefali, dan status
gizi cukup
Riwayat obstretri multigravuia, preterm, BBLR
Pemeriksaan penunjang trombositopenia

3.6. Daftar masalah/diagnosis

Diagnosa Kerja

 Neonatus preterm : lahir 36 minggu

 BBLR : 2400 gr
 Asfiksia sedang : APGAR SCORE 6, 7, 8
 Bayi kurang bulan - Sesuai masa kehamilan

3.7. Pengkajian
a. Clinical reasoning
- APGAR SCORE 6, 7, 8
- Kehamilan kurang bulan
- Usia > 35 tahun
- Riwayat KPD
- BBLR
- SC

b. Diagnosis banding

o HMD
o SINDROM ASPIRASI MEKONIUM
o TTN
o DISPLASIA BRONKOPULMONER

50
 3.8. Rencana Diagnostik
- Foto babygram
- Analisa gas darah
- Pemeriksaan elektrolit
- Kadar Gula darah dan hormon tiroid
- Enzim Jantung

3.9. Rencana terapi farmakologis

- Nasal kanul 2lpm

- INF D10% 10 tpm mikro

- Inj amikasin 2 x 15mg

3.10. Rencana terapi non-farmakologis

- Jaga jalan nafas
- Jaga kehangatan
- Rawat tali pusat bayi
- Bed side monitor

3.11. Rencana evaluasi

– Ekstubasi evaluasi dengan O2 nasal 2 liter per menit
– Awasi tanda distress pernapasan
– Pantau saturasi oksigen, keadaan umum dan tanda vital
– Tunda diet
– Pasang pipa orogastrik
– Edukasi orangtua

3.12. Edukasi
b. Jaga kehangatan bayi
c. Rawat tali pusat
d. Pemberian ASI eksklusif hingga 6 bulan, berikan 2-3 jam sekali. ASI harus diteruskan
dan diberikan sesering mungkin.
e. Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum maupun sesudah menyusui. Jika
Ibu menggunakan botol susu, pastikan botol susu dalam keadaan bersih dan harus
selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan.

51
f. Untuk Ibu pelajari cara menyusui yg benar. Kebanyakan bayi cenderung menghisap
udara yang berlebihan sewaktu menyusui. Karena itu setelah menyusui sendawakan
bayi dengan cara melektakkan bayi tegak lurus di pundak dan tepuk punggungnya
perlahan-lahan sampai ia mengeluarkan udara.
g. Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke pusat pelayanan kesehatan
terdekat untuk memantau tumbuh kembang bayi serta pemberian imunisasi dasar.
h. Cepat temui dokter bila bayi mengalami:
– Masalah bernafas
– Merintih
– Tampak sianotik (kebiruan)
– Suhu tubuh >38°C
– Tersedak atau mengeluarkan ASI dari hidung saat menyusui
– Muntah atau BAB berlebihan (>3x/hari)
– Mengeluarkan darah saat BAB dan BAK
– Kejang
– Kelihatan kuning

3.12. Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fuctionam : dubia ad bonam

52
II. FOLLOW UP

NAMA : By, Ny Sri Wahyuni NO. RM : 200990

UMUR : Lahir 2 Juni 2018 RUANG : Perinatologi level 2

TANGGAL/J PERJALANAN PENYAKIT/ DIAGNOSA PERINTAH DOKTER

AM

4/6/2018 Keadaan umum: compos mentis, aktif Terapi

U: 2 hari
Status Internus
 O2 nasal 2 lpm
BB: 2400 gr
HR: 158x/m
 Infus D10% 7 tpm mikro
Hidung: napas cuping hidung (-)  Injeksi amikasin 2 x 15mg
RR: 48x/m
T: 37oC Thoraks: simetris, retraksi (-)
SpO2: 98% Program
Cor/ BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo/ Suara dasar vesikuler (+/+)  Ekstubasi evaluasi dengan O2
nasal 2 lpm
Abdomen: datar, supel, bising usus (+) 3x
 Awasi tanda distress
Kulit: ikterik (-)
pernapasan
Refleks:  Pantau keadaan umum, tanda
-Refleks hisap (+), lemah vital dan saturasi oksigen
-Menangis keras (+)
Assesment
 Neonatus preterm
 BBLR
 Asfiksia sedang
5/6/2018 Keadaan umum: compos mentis, aktif Terapi
U: 3 hari
Status Internus
 O2 nasal 2 lpm
BB: 2400 gr
HR: 128x/m
 Infus D10% 7 tpm mikro
Hidung: napas cuping hidung (-)  Injeksi amikasin 2x15mg
RR: 44x/m
T: 37oC Thoraks: simetris, retraksi (-)
SpO2 97% Program
Cor/ BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+)  Ekstubasi evaluasi dengan O2
nasal 2 lpm
Abdomen: datar, supel, bising usus (+) 3x
 Awasi tanda distress
Kulit: ikterik (-) pernapasan
Refleks:  Pantau keadaan umum, tanda
vital dan saturasi oksigen
-Refleks hisap (+), lemah
-Menangis keras (+)
Assesment
 Neonatus preterm
 BBLR
 Asfiksia sedang

53
 6/6/2018 Keadaan umum: compos mentis, aktif Terapi
U: 4 hari  O2 nasal 2 lpm
BB: 2400 gr Status Internus
HR: 120x/m
 Infus D10% 7 tpm mikro
RR: 36x/m Hidung: napas cuping hidung (-)  Injeksi amikasin 2x15mg
T: 36.4oC
SpO2: 96% Thoraks: simetris, retraksi (-)
Program
Cor/ BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Diet ASI 10 – 15 ml/ 3jam
Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+)  Imobilisasi lengan kanan
Abdomen: datar, supel, bising usus (+) 2x  Ekstubasi evaluasi dengan O2
nasal 2 lpm
Kulit: ikterik (-)  Awasi tanda distress
Refleks: pernapasan
 Pantau keadaan umum, tanda
-Refleks hisap (+), kuat vital dan distress pernapasan
-Menangis keras (+)  Edukasi Ibu cara menetek
Assesment
 Neonatus preterm
 BBLR
 Asfiksia sedang
7/6/2018 Keadaan umum: compos mentis, aktif Terapi
U: 5 hari  O2 nasal 1 lpm
BB: 2400 gr Status Internus
HR: 138x/m
 Infus D10% 7 tpm mikro
RR: 35x/m Hidung: napas cuping hidung (-)  Injeksi amikasin 2x15mg
T: 37.1oC Program
SpO2: 96%
Thoraks: simetris, retraksi (-)
Cor/ BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)  Diet ASI 8 x 15 – 20 ml

Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+)

Abdomen: datar, supel, bising usus (+) 2x
Kulit: ikterik (-)
Refleks:
-Refleks hisap (+), kuat
-Menangis keras (+)
Assesment
 Neonatus preterm
 BBLR
 Asfiksia sedang
8/6/2018 Keadaan umum: compos mentis, aktif Terapi
U: 6 hari  Infus D10% 7 mikro
BB: 2400 gr Status Internus
HR: 150x/m
RR: 48x/m Hidung: napas cuping hidung (-) Program
T: 37.0oC
Thoraks: simetris, retraksi (-)
SpO2: 97%  Diet ASI 8 x 15 – 20 ml
Cor/ BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)  O2 nasal aff

54
 Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+)
Abdomen: datar, supel, bising usus (+) 2x
Kulit: ikterik (-)
Refleks:
-Refleks hisap (+), kuat
-Menangis keras (+)
Assesment
 Neonatus preterm
 BBLR
 Asfiksia sedang
9/6/2018 Keadaan umum: compos mentis, aktif Terapi
U: 7 hari  Infus D10% 7 tpm mikro
BB: 2350 gr Status Internus
HR: 120x/m
RR: 40x/m Hidung: napas cuping hidung (-) Program
T: 36.7oC
SpO2: 97% Thoraks: simetris, retraksi (-)  Diet ASI 8 x 20 – 25 ml
 Boleh pulang
Cor/ BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Edukasi orangtua
Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+)  Kontrol ke poli tumbang
Abdomen: datar, supel, bising usus (+) 1x
Kulit: ikterik (-)
Refleks:
-Refleks hisap (+)
-Menangis keras (+)
Assesment
 Neonatus preterm
 BBLR
 Asfiksia sedang
Kontrol Poli Tumbang
22/6/2018 Keadaan umum: compos mentis, aktif Terapi
U : 20 hari  Imunisasi HepB 0
BB : 2400 gr Status Internus Program
HR: 136x/m
RR : 44x/m Hidung: napas cuping hidung (-)  Edukasi ibu pasien untuk jadwal
o
T : 36,8 C imunisasi selanjutnya bisa di
SpO2: 97%
Thoraks: simetris, retraksi (-)
RSUD RAA Soewondo Pati
Cor/ BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
ataupun di Posyandu
Pulmo/ Suara napas vesikuler (+/+)
Abdomen: datar, supel, bising usus (+) 1x,
tali pusat belum lepas, tidak merah dan
tidak basah

55
 Kulit: ikterik (-)
BAK > 5x
BAB > 3x
Refleks:
-Refleks hisap (+)
-Menangis keras (+)

Foto pada saat kontrol di poli tumbang Foto pada saat kunjung rumah pasien

56