SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertandatangan di bawah ini, saya selaku ahli waris dari almarhumah…………………
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa
almarhum……………………, tempat tinggal terakhir di…………………………………………,
pada tanggal…………………………., telah meninggal dunia di alamat tersebut diatas.
Bahwa dari perkawinan (Almarhum) dengan………………………telah
dilahirkan dan kini masih hidup……………………….orang anak yakni :

Nama : ……………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

Nama : ……………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

Nama : ……………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

Nama : ……………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

Nama : ……………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

Nama : ……………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

Nama : ……………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

Nama : ……………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Nama : ……………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

Nama : ……………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

Keterangan tersebut di atas disaksikan dan dikuatkan oleh para saksi sebagai berikut :
1. N a m a : ……………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
2. N a m a : ……………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………

Demikian saya ke………………………..orang anak tersebut diatas adalah satu-satunya ahli

waris dari………………………………….. (Almarhumah) dengan Bapak………………………
(Almarhum).

Tasikmalaya,……………………………
Kami para saksi ahli waris Para Ahli Wairs
1.

2.

Nomor :………………………………. Nomor :……………………………….

Tanggal :………………………………. Tanggal :……………………………….
Dikuatjan oleh kami, Disaksikan dan dibenarkan oleh Kami,
Camat Cipedes Lurah Panglayungan

……………………………….. ………………………………..