D INAS PERH UBUNG AN KOTA BAND A ACEH

Jl. T. Nyak Arief No. 130 Kecam atan Syiah Kuala

Em ail: perhubungan@bandaacehkota.go.id

FO RM ULIR PENDAFTARAN M EMBER PARKIR

1. Isilah sem ua data berikut ini denga n m enggunakan huruf balok

2. Setelah diisi, form ulir dikem balik an kepada petugas

NIK :

Nam a :

Alam at :

Telp :

Nom or Kendaraan :

Jenis Kendaraan :
MO TO R MO BIL

Dengan ini saya m enyatakan bahw a data di ata s adalah benar. Saya bertindak
atas nam a pem ohon dan saya setuju untuk m em atuhi sem ua aturan yang
ditentukan dan berlaku bagi seluruh pengguna fasilitas layanan parkir Kota Banda
Aceh.

Pem ohon,

( _______________________ _ )

Catatan : Lam pirkan Fotocopy KTP dan STNK