KERANGKA ACUAN

PERENCANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS ARGA MAKMUR

A. Pendahuluan
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan seluruh
karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan
pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di Puskesmas.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan, dilaksanakan,
dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti di seluruh jajaran yang ada di Puskesmas Arga Makmur, Kepala
Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang menjadi
acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja untuk dilaksanakan
pada tahun 2017.

B. Latar Belakang
a. Meskipun tidak pernah dilaporkan secara tertulis tetapi angka rujukan meningkat seringkali terjadi.
b. Laboratorium mempunyai peran yang sangat penting dalam menegakkan diagnosa suatu penyakit
c. Pilihan prioritas:
Berdasarkan alasan di atas, maka prioritas pelayanan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Arga
Makmur adalah :
a. Loket Pendaftaran
b. Unit Gawat Darurat
c. Rawat Jalan meliputi : PoliUmum, Poli Gigi, Poli Ibu,Poli Anak,Poli KB
d. PelayananObat/ Farmasi
C. Pengorganisasian Dan Tata Hubungan Kerja

1. Pengorganisasian :

Pelindung
Kepala Puskesmas

Penanggung jawab
mutu

Tim Mutu Tim Keselamatan

pasien

Penanggung Penanggung Penanggung Pelaksana poli Pelaksana rawat

jawab admen jawab UKM jawab UKP tindakan jalan dan PUSTU

2. Tata Hubungan Kerja Dan Alur Pelaporan

a. Tata Hubungan Kerja

Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai
dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Arga Makmur.
Penanggung jawab tiap-tiap pokja melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pokja yang menjadi tanggung jawabnya. Ketua tim
PMKP bertanggung jawab terhadap Wakil Manajemen Mutu dalam pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Wakil Manajemen Mutu bersama dengan tim PMKP
mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk memonitor kemajuan dalam pelaksanaan
kegiatan dan mengatasi permasalahan.
 b. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP dalam bentuk laporan
bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP kepada Kepala Puskesmas dengan
tembusan kepada Wakil Manajemen Mutu tiap bulan.

D. Tujuan:
1. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Arga Makmur
2. Tujuan khusus:
a. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
b. Meningkatkan mutu manajemen
c. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

E. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1 Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis
pelayanan klinis dan sasaran Keselamata Pasien
Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis
Mencatat data melalui sensus harian
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja
pelayanan klinis
2 Sasaran Keselamatan Membuat panduan system pencatatan dan pelaporan
Pasien insiden keselamatan pasien (IKP)
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD,
dan KNC
Melakukanan analisis kejadian KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut
3 Manajemen risiko Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan obat
Melakukan analisis risiko pelayanan obat
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
4 Diklat PMKP Menyusun rencana diklat PMKP
 Melaksanakan diklat PMKP
5 Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan lab
pelayanan Analisis risiko dan tindak lanjutnya
laboratorium Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di lab
Pemantauan penggunaan APD di lab
Pelaksanaan pemantapan mutu internal
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
6 Peningkatan mutu Identifikasi risiko pelayanan obat
pelayanan obat Analisis risiko dan tindak lanjutnya
Pemantauan kebersihan penyediaan obat
7 Peningkatan mutu Monitoring pelaksanaan prosedur ANC
pelayanan ANC Meningkatkan kemampuan deteksi dini resiko persalinan

F. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran

1. Cara melaksanakan kegiatan

Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah mengikuti siklus Plan
Do Check Action
2. Sasaran
a. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
b. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
c. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
d. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2017 di pelayanan laboratorium dan obat
e. Terlaksananya diklat PMKP
f. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
g. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium
G. Rincian Kegiatan, Sasaran Khusus, Cara Melaksanakan Kegiatan
No Kegiatan Pokok Sasaran umum Rincian Kegiatan Sasaran Cara melaksanakan
kegiatan
1 Penilaian kinerja Kinerja pelayanan Memilih dan Tersusun Pertemuan
pelayanan klinis klinis diukur pada menetapkan indikator pembahasan indikator
semua unit indicator mutu pelayanan mutu pelayanan klinis
pelayanan klinis pelayanan klinis dan klinis dan dan sasaran
Sasaran Keselamata sasaran keselamatan pasien
Pasien keselamatan
pasien
Menyusun panduan Tersusunnya Pertemuan
penilaian kinerja panduan pembahasan panduan
klinis penilaian penilaian kinerja
kinerja klinis klinis
Mencatat data Terkumpulnya Pencatatan sensus
melaluisensusharian data melalui harian
sensus harian
Melaksanakan Terkumpulnya Pertemuan
penilaian kinerja data indikator pembahasan capaian
pelayanan klinis kinerja indikator pelayanan
pelayanan klinis
klinis
Melakukan analisis Hasil analisis PDCA
kinerja pelayanan kinerja
klinis pelayanan
klinis
Melaksanakan tindak Laporan PDCA
lanjut hasil analisis pelaksanaan
kinerja pelayanan tindak lanjut
klinis
2 Sasaran Tercapainya sasaran Membuat panduan Tersusunnya Pembuatan form
Keselamatan mutu pasien system pencatatan panduan pelaporan insiden
pasien dan pelaporan pencatatan dan keselamatan pasien
insiden keselamatan pelaporan
pasien insiden
 keselamatan
pasien
Memonitor capaian Sasaran mutu Monitoring sasaran
sasaran keselamatan tiap unit mutu pada setiap unit
pasien pelayanan pelayanan klinis
klinis
Melaksanakan Terkumpulnya Mencatat data
pencatatan dan data kejadian kejadian sentinel,
pelaporan sentinel, sentinel, KTD KTD dan KNC
KTD dan KNC dan KNC
Melakukan analisis Hasil analisis PDCA
kejadian KTD dan kejadian KTD
KNC dan KNC
Melakukan tindak Laporan PDCA
lanjut pelaksanaan
tindak lanjut
3 Manajemen Identifikasi analisis Melaksanakan Teridentifikasi Pertemuan
Resiko resiko pelayanan identifikasi resiko nya resiko- pembahasan resiko-
obat pelayanan obat resiko resiko pelayanan obat
pelayanan obat
Melakukan analisis Hasil analisis PDCA
resiko pelayanan resiko-resiko
obat pelayanan obat
Menyusun rencana Laporan PDCA
tindak lanjut rencana tindak
lanjut
Melaksanakan tindak Laporan PDCA
lanjut pelaksanaan
tindak lanjut
4 Diklat PMKP Terlaksananya diklat Permintaan ke Terlaksananya Permintaan ke Dinkes
PMKP Dinkes untuk diklat PMKP untuk pelaksanaan
pelaksanaan diklat diklat PMKP
PMKP
5 Peningkatan Tercapainya sasaran Identifikasi resiko Tersusunnya Pertemuan
Mutu Pelayanan mutu pelayanan pelayanan resiko-resiko pembahasan resiko-
 Laboratorium laboratorium laboratorium pelayanan resiko pelayanan
laboratorium laboratorium

Analisis dan tindak Hasil analisis PDCA

lanjut dan tindak
lanjut resiko
pelayanan
laboratorium
Pengendalian bahan Terkendalinya Permintaan ke Dinkes
berbahaya di bahan untuk pengendalian
laboratorium berbahaya di bahan berbahaya di
laboratorium laboratorium

Pemantauan Petugas Dilakukan audit

penggunaan APD di laboratorium penggunaan APD tiap
laboratorium memakai APD 3 bulan

Pelaksanaan Peralatan Kalibrasi alat tiap 3

pemantapan mutu laboratorium bulan sekali
internal
Pelaksanaan Petugas Mengikuti pelatihan
pemantapan mutu laboratorium atau seminar ttg
eksternal pelaksanaan
laboratorium

6 Peningkatan Tercapainya sasaran Identifikasi resiko Teridentifikasi Pertemuan

Mutu Pelayanan mutu pelayanan obat pelayanan obat nya resiko- pembahasan resiko-
Obat resiko resiko pelayanan obat
pelayanan obat
Analisis resiko dan Hasil analisis PDCA
tindak lanjut dan tindak
lanjut
Pemantauan Petugas Audit tiap 3 bulan
kebersihan laboratorium
penyediaan obat
7 Peningkatan Tercapainya sasaran Monitoring ANC Audit tiap 3 bulan
Mutu Pelayanan mutu pelayanan pelaksanaan dilakukan oleh sekali
 ANC ANC prosedur ANC tenaga
kebidanan
Meningkatkan Peningkatkan Pelatihan persalinan
kemampuan deteksi keterampilan tenaga kebidanan
dini resiko tenaga
persalinan kesehatan

H. Jadwal Kegiatan

No Kegiatan 2017
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep
1 Memilih dan x
menetapkan
indikator mutu
pelayanan klinis
dan sasaran
keselamatan
pasien
2 Menyusun x
pedoman
penilaian kinerja
pelayanan klinis
3 Mencatat data x x x x x x x x x
indikator melalui
sensus harian
4 Monitoring x x x x x x x x x
pelaksanaan
sasaran mutu tiap
unit kerja
5 Analisis kinerja x x x
pelayanan klinis
6 Tindak lanjut x x x x x x x x x x x x
hasil analisis
7 Pertemuan x
 pembahasan
resiko resiko
pelayanan obat
8 Analisis resiko x
pelayanan obat
9 Menyusun tindak x x x x x x x x
lanjut hasil
analisis resiko
pelayanan obat
10 Melaksanakan x x x x x x x x
tindak
lanjut analisis
resiko
pelayanan
obat
11 Membuat x
permintaan
ke dinas
untuk diklat
PMKP
12 Pertemuan x
pembahasan
resiko-resiko
pelayanan
laboratorium
13 Menganalisis x
resiko resiko
pelayanan
laboratorium
14 Tindak lanjut x x x x x x x x
hasil analisis
resiko resiko
pelayanan
tiap bulan
laboratorium
15 Membuat x
permintaan ke
dinas
kesehatan
untuk
pengendalian
bahan berbahaya
di lab
16 Pemantauan x x x
pemakaian
APD di
laboratorium
17 Membuat x
permintaan
kalibrasi
alat alat di
laboratorium
18 Pemantauan x x x
kebersihan
penyedia obat
19 Pemantauan x x x
prosedur ANC
dilakukan oleh
tenaga
kebidanan
20 Permintaan ke x
DinKes untuk
pelatihan
persalinan
tenaga
kebidanan
I. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya
Evaluasi dilaksanakan sesuai jadwal yang telah ditetapkan, dan disusun pelaporan tentang hasil hasil yang
dicapai pada bulan tersebut. Sedangkan untuk tugas belajar dan izin belajar adalah laporan nilai akademik
dan perilaku ditempat belajar oleh pihak institusi pendidikan dan staf belajar.

J. Pencatatan,pelaporan dan evaluasi kegiatan

1. Catatan harian pelaksanaan indikator mutu layanan klinis kinerja dilakukan tiga bulan sekali.
2. Catatan audit internal dua kali dalam satu tahun kegiatan
3. Catatan kontrak dengan pihak ketiga dilakukan pada awal penandantanganan kontrak,pelaksanaan
kontrak dan monev tiap satu tahun.
4. Catatan peningkatan kemampuan staf dalam mutu pelayanan dilakukan pada awal tahun dan akhir
tahun kegiatan.
5. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan dari tiap unit kerja.
6. Dilakukan pelaporan hasil pengukuran kinerja ditiap unit setiap tiga bulan oleh koordinator unit dan
dilaporkan kepada wakil manajemen mutu dan diketahui oleh kepala puskesmas
7. Pelaporan tahunan hasil evaluasi analisis penilaian kinerja dan tindak lanjut penilaian mutu klinis
oleh penanggung jawab manajemen mutu.