65-00/FORM/PKM-JTGR / 15/07/13

FORMULIR
CHECKLIST PEMELIHARAAN

RUANG/AREA : Unit Laboratorium

PERIODE : 2013 - 2014
PENANGGUNG JAWAB AREA : Asep Selamet Budiman, S.ST

FASILITAS/ KEGIATAN TGL TGL PELAKSANAAN

NO. PELAKSANA
PRASARANA PEMELIHARAAN PELAKSANAAN BERIKUTNYA
Hematology Analyzer
1 Rayto 7600 S Kalibrasi 02 September 2013 2 September 2014 CV. Sarana Medika

2 Photometer Zenik ZN 288 Kalibrasi 09 September 2013 9 September 2014 CV. Sarana Medika
 65-00/FORM/PKM-JTGR / 15/07/13
FORMULIR
CHECKLIST PEMELIHARAAN

RUANG/AREA : Unit Perawatan

PERIODE : 2013 - 2014
PENANGGUNG JAWAB AREA : Rina Mariani, AMK

FASILITAS/ KEGIATAN TGL TGL PELAKSANAAN

NO. PELAKSANA
PRASARANA PEMELIHARAAN PELAKSANAAN BERIKUTNYA
1 - Timbangan Badan
( 2 bh )
Kalibrasi
- Tensimeter ( Blood
Pressure 2 bh )
- Thermometer Digital
19 November 2013 19 November 2014 Direktorat Metrologi
( 1 bh )
- Thermometer Ruang
(1 bh )
- Thermometer Gelas
( 1 bh )

RUANG/AREA : Unit Rawat Jalan

 65-00/FORM/PKM-JTGR / 15/07/13
FORMULIR
CHECKLIST PEMELIHARAAN

PERIODE : 2013 - 2014

PENANGGUNG JAWAB AREA : dr. Nia Rachadiyani

FASILITAS/ KEGIATAN TGL TGL PELAKSANAAN

NO. PELAKSANA
PRASARANA PEMELIHARAAN PELAKSANAAN BERIKUTNYA
1 - Timbangan
- Kalibrasi 19 November 2013 19 November 2014 Direktorat Metrologi
- Thermometer Klinik
2 - Tensimeter - Kalibrasi Direktorat Metrologi
22 November 2013 22 November 2014

RUANG/AREA : Emergency
PERIODE : Januari 2014
 65-00/FORM/PKM-JTGR / 15/07/13
FORMULIR
CHECKLIST PEMELIHARAAN

PENANGGUNG JAWAB AREA : Nana

FASILITAS/ KEGIATAN TGL TGL PELAKSANAAN

NO. PELAKSANA
PRASARANA PEMELIHARAAN PELAKSANAAN BERIKUTNYA
1 - Kendaraan Ambulance - Ganti Ol 3 Januari 2014 3 Februari 2014
- Service Tune Up
3 Januari 2014 3 April 2014 Anugrah Oil

RUANG/AREA : Emergency
PERIODE : Februari 2014
PENANGGUNG JAWAB AREA : Nana
 65-00/FORM/PKM-JTGR / 15/07/13
FORMULIR
CHECKLIST PEMELIHARAAN

FASILITAS/ KEGIATAN TGL TGL PELAKSANAAN

NO. PELAKSANA
PRASARANA PEMELIHARAAN PELAKSANAAN BERIKUTNYA
1 - Kendaraan Ambulance - Ganti Oli 3 Februari 2014 3 Maret 2014
Anugrah Oil

RUANG/AREA : Emergency
PERIODE : Maret 2014
PENANGGUNG JAWAB AREA : Nana

NO. FASILITAS/ KEGIATAN TGL TGL PELAKSANAAN PELAKSANA

 65-00/FORM/PKM-JTGR / 15/07/13
FORMULIR
CHECKLIST PEMELIHARAAN

PRASARANA PEMELIHARAAN PELAKSANAAN BERIKUTNYA

1 - Kendaraan Ambulance - Ganti Oli 3 Maret 2014 3 April 2014
Anugrah Oil

RUANG/AREA : Emergency
PERIODE : April 2014
PENANGGUNG JAWAB AREA : Nana

FASILITAS/ KEGIATAN TGL TGL PELAKSANAAN

NO. PELAKSANA
PRASARANA PEMELIHARAAN PELAKSANAAN BERIKUTNYA
 65-00/FORM/PKM-JTGR / 15/07/13
FORMULIR
CHECKLIST PEMELIHARAAN

1 - Kendaraan Ambulance - Ganti Oli 3 April 2014 3 Mei 2014

Anugrah Oil
- Service Tune Up 3 April 2014 3 Juli 2014
- Ganti Ban Luar 8 April 2014 8 Desember 2014

RUANG/AREA : Emergency
PERIODE : Mei 2014
PENANGGUNG JAWAB AREA : Nana

FASILITAS/ KEGIATAN TGL TGL PELAKSANAAN

NO. PELAKSANA
PRASARANA PEMELIHARAAN PELAKSANAAN BERIKUTNYA
1 - Kendaraan Ambulance - Ganti Oli 3 Mei 2014 3 Juni 2014 Anugrah Oil
 65-00/FORM/PKM-JTGR / 15/07/13
FORMULIR
CHECKLIST PEMELIHARAAN

RUANG/AREA : Emergency
PERIODE : Juni 2014
PENANGGUNG JAWAB AREA : Nana

FASILITAS/ KEGIATAN TGL TGL PELAKSANAAN

NO. PELAKSANA
PRASARANA PEMELIHARAAN PELAKSANAAN BERIKUTNYA
1 - Kendaraan Ambulance - Ganti Oli 3 Juni 2014 3 Juli 2014
Anugrah Oil
 65-00/FORM/PKM-JTGR / 15/07/13
FORMULIR
CHECKLIST PEMELIHARAAN

RUANG/AREA : Emergency
PERIODE : Juli 2014
PENANGGUNG JAWAB AREA : Nana

FASILITAS/ KEGIATAN TGL TGL PELAKSANAAN

NO. PELAKSANA
PRASARANA PEMELIHARAAN PELAKSANAAN BERIKUTNYA
1 - Kendaraan Ambulance - Ganti Oli 3 Juli 2014 3 Agustus 2014
- Service Tune Up 3 Juli 2014 3 Oktober 2014 Anugrah Oil
 65-00/FORM/PKM-JTGR / 15/07/13
FORMULIR
CHECKLIST PEMELIHARAAN