FORMULIR APLIKASI REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)

Untuk Tenaga Kesehatan Jenjang Pendidikan Menengah/Diploma I

Program Studi : Diploma Tiga Teknologi Laboratorium Medik

Politeknik Kesehatan Kemenkes : ___________________________________________

Bagian 1 : Rincian Data Peserta / Calon peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan
saudara pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap : Kornelia Saniman

Tempat / tgl. lahir : Wajor,27 Mei 1967

Jenis kelamin : Pria / Wanita *)
Status : Menikah/Lajang/Pernah menikah *)

Kebangsaan : Indonesia
Alamat rumah : Jln. Bangau no.4

Kode pos :86516

No. Telepon/E-mail : Rumah : -

Kantor : 038521389
HP : 081231089671
e-mail : Korneliasaniman51@gmail.com

*) Coret yang tidak perlu

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan kualifikasi pendidikan formal tertinggi yang pernah
diikuti dan dilampiri foto kopi ijazah dan transkrip nilai)
Nama Sekolah/
: SMAK(Sekolah menengah analis kesehatan/Mataram)
Lembaga

Jurusan/Program : -

Strata : -

Tahun lulus : 1990

Formulir Aplikasi RPL halaman1

Bagian 2 : Daftar Mata Kuliah untuk RPL

Pada bagian 2 ini, cantumkan Mata Kuliah pada Program Diploma Tiga Teknologi
Laboratorium Medikyang saudara ajukan untuk memperoleh pengakuan berdasarkan
kompetensi yang sudah saudara peroleh dari pengalaman kerja, kursus, pelatihan kerja atau
lainnya di masa lampau (sebelum melamar RPL) dengan cara memberi tanda Ya atau Tidak

No. Kode Mata Kuliah Judul Mata Kuliah Mengajukan RPL

1 TLM_RPL_101 Pendidikan Agama Ya Tidak

X
2 TLM_RPL_102 Pendidikan Kewarganegaraan Ya Tidak
X
3 TLM_RPL_103 Bahasa Indonesia Ya Tidak
x
4 TLM_RPL_104 Bahasa Inggris Ya Tidak
x
5 TLM_RPL_105 Pengantar Laboratorium Medik
Ya Tidak
X

6 TLM_RPL_106 K3 dan patient safety Ya Tidak

X
7 TLM_RPL_107 Instrumentasi X Ya Tidak

8 TLM_RPL_108 Biokimia Ya Tidak

X
9 TLM_RPL_109 Anatomi Fisiologi Ya Tidak
X
10 TLM_RPL_110 Patofisiologi Ya Tidak
X
11 TLM_RPL_111 Flebotomi dan bahan pemeriksaan Ya Tidak
X
12 TLM_RPL_112 Urinalisa dan Feses rutin X Ya Tidak

13 TLM_RPL_113 Kimia Klinik X Ya Tidak

14 TLM_RPL_114 Hematologi Ya Tidak

X
15 TLM_RPL_115 Hemostasis X Ya Tidak

16 TLM_RPL_116 Imunoserologi X Ya Tidak

17 TLM_RPL_117 Imunohematologi dan Bank Darah Ya Tidak

X
18 TLM_RPL_118 Bakteriologi Ya Tidak
X
19 TLM_RPL_119 Virologi Ya Tidak
X
20 TLM_RPL_120 Mikologi Ya Tidak
X
21 TLM_RPL_121 Parasitologi Ya Tidak
X

Formulir Aplikasi RPL halaman2

 22 Ya Tidak
TLM_RPL_122 Kendali Mutu x

23 Aplikasi Sistem Informasi dan Manajemen Ya Tidak

TLM_RPL_123 x
Laboratorium
24 TLM_RPL_124 Statistika Ya X Tidak

25 TLM_RPL_125 Komunikasi X Ya Tidak

26 TLM_RPL_126 PromkesdanEpidemiologi X Ya Tidak

27 Ya Tidak
TLM_RPL_127 PKL X

28 Ya X Tidak
TLM_RPL_128 PPKM

Formulir Aplikasi RPL halaman3

Bagian 3 : Daftar Pelatihan dan Pengalaman Kerja

a. Pelatihan
Pada bagian ini, diisi dengan data-data pelatihan yang pernah saudara ikuti yang relevan
dengan Mata Kuliah yang akan diajukan untuk memperoleh pengakuan. Tulislah data
pelatihan anda dimulai dari urutan paling akhir (terkini).

Waktu Lembaga Selesai

Nama Pelatihan Tipe Bukti
Pelatihan Pelatihan (Tulis Kode Bukti)
Ya Tdk
28-30-09-2017 In House Tranning RSUD RUTENG  SP
Bantuan Hidup Dasar
Dan Triage
18-19-10-2016 Workshop Pencegahan RSUD RUTENG  SW
Dan Pengendalian
Infeksi(PPI)

18-8-2015 On-Site Training sysmex RSUD RUTENG  SP

CA-104
27-6-1999-08- Trainning Of The Trainer BAPELKES  SP
07-1999 P2TB-paru Dep.Kes.Ri KUPANG
Prop.NTT

Formulir Aplikasi RPL halaman4

b. Pengalaman Kerja :

Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan mata kuliah yang akan direkognisi. Tulislah data
pengalaman kerja saudara dimulai dari urutan paling akhir (terkini).

Nama/Alamat/I Periode Bekerja Uraian Tugas utama pada Penuh waktu/

Posisi/ Tipe Bukti
No nstitusi/ Paruh waktu
(Tgl/bln/th) jabatan 1 posisi pekerjaan tersebut (Tulis Kode Bukti)
Kantor

1. 1Laboraturium 31 Januari 2015 Kepala  Ditugaskan memimpin KS

Laboraturium satuan unit pelayanan
Laboraturium
Kesehatan Penuh waktu ASPROF
 Menjadi anggota
organisasi profesi
sebagai anggota aktif

30-12-2014/03-03- 1991 Staf Penuh waktu LB

Laboraturium

1
Apabila berpindah posisi/jabatan dalam pengalaman pekerjaan tersebut maka posisi/jabatan tersebut harus dituliskan dalam tabel meskipun perubahan posisi/jabatan tersebut masih dalam perusahaan yang sama

Formulir Aplikasi RPL halaman5

c. Pengalaman Lain yang relevan :

Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman saudara lainnya yang relevan terhadap unit-unit kompetensi yang akan dinilai, misal mengikuti
seminar, lokakarya, penugasan khusus, menulis karya ilmiah, paten, dan lain-lain .
Tipe Bukti
No Uraian Pengalaman
(Tulis Kode Bukti)

1. Seminar DPC Patelki Manggarai pada tanggal 11-11-2017 di Ruteng. Pembicara 2 SS

SKP,moderator 1 SKP, Peserta 3 SKP,panitia 1 SKP

Formulir Aplikasi RPL halaman6

 KODEDAN TIPE BUKTI

Kode Bukti Tipe Bukti

SK = Sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh Asosiasi
Profesi/Lembaga Sertifikasi Profesi/Lembaga Pelatihan lainnya
yang diakui secara nasional atau internasional, baik yang
diterbitkan di dalam negeri maupun di luar negeri dilengkapi
dengan daftar unit kompetensi yang telah dicapai
SP/K = Sertifikat pelatihan/kursus yang dikeluarkan oleh perguruan tinggi
atau lainnya dilengkapi dengan tujuan kursus/pelatihan atau
jadwal kursus/ pelatihan;
SW/S = Sertifikat kehadiran workshops, seminar, simposium dll.
Dilengkapi jadwal workshop/seminar/simposium dll
SP = Sertifikat Penghargaan dari lembaga/institusi yang kredibel
ASPROF = Keanggotaan dalam Asosiasi Profesi dengan rincian kegiatannya
KS = Keterangan tertulis dari penyelia/supervisor/pembimbing/atasan
langsung
LB = Catatan harian aktivitas pekerjaan (log book)
CL = Contoh laporan atau dokumen yang dibuat oleh Calon ketika calon
bekerja
DRH = Daftar Riwayat Hidup
L = Bukti-bukti lainnya yang relevan

Formulir Aplikasi RPL halaman7

Pernyataan Pelamar

Saya menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam formulir aplikasi ini
adalah benar dan sahih, dan apabila ternyata dikemudian hari ternyata informasi yang saya
sampaikan tersebut adalah ttidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Tempat/Tanggal :

Tanda tangan :

(KORNELIA SANIMAN)

Formulir Aplikasi RPL halaman8