PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALAMAN I
Jl.Raya Magelang-Purworejo Km.15 Salaman Kab. Magelang,kode Pos
56162
Telp.(0293) 335312, Email: puskes_salaman1@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SALAMAN I
Nomor :

TENTANG

JENIS ANESTESI LOKAL YANG DAPAT DILAKUKAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS SALAMAN I

Menimbang : a. bahwa dalam pelayanan kesehatan pasien atau keluarga mempunyai hak
untuk memperoleh tindakan anestesi lokal;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perlu ditetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Salaman 1;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar

Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015,
tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SALAMAN I TENTANG JENIS ANESTESI

LOKAL YANG DAPAT DILAKUKAN.

Kesatu : Jenis anestesi lokal yang diberikan kepada pasien disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi pasien saat akan dilakukan tindakan medis
maupun pengobatan;
Kedua : Segala biaya dan ketetapan yang dikeluarkan sebagai akibat
pelaksanaan surat keputusan ini dibebankan pada pasien sesuai PERDA
yang berlaku;
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan;
Keempat : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Magelang
Pada tanggal : Maret 2018
KEPALA PUSKESMAS SALAMAN I

HERY SUMANTYO
LAMPIRAN KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS
 Nomor : 180.186/7.008/KEP/05.01/2018
JENIS ANESTESI LOKAL YANG
DAPAT DILAKUKAN

Jenis anestesi lokal yang dapat dilakukan di Puskesmas Salaman I yang dimaksud adalah :
1. Infiltrasi (Lidocaine)
2. Topikal Spray (Ethyl Chloride)
Jenis tindakan yang memerlukan anestesi lokal di Puskesmas Salaman 1 adalah:
1. Pencabutan gigi dewasa dan anak
2. Menjahit luka
3. Mencabut kuku
4. Incisi
5. Sirkumsisi
6. Bongkar/Pasang Implant

KEPALA PUSKESMAS SALAMAN I

HERY SUMANTYO