Kupang, 28 Februari 2018

Kepada
Yth. Gubernur Nusa Tenggara Timur
Di-
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Jus Oktovianus Luik
Nim : 1402060027
Semester : VIII
Fak/Jur/Prodi : KIP/P.MIPA/P.KIMIA
Alamat : Jln. Prof. Dr. Herman Yohanes Belakang Kampus Undana Penfui
Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada bapak Gubernur agar dapat
dipertimbangkan sebagai salah satu seorang calon penerima beasiswa dari instansi bapak
untuk meringankan biaya pendidikan saya di perguruan tinggi.
Sebagai bahan pertimbangan bapak, turut saya lampirkan beberapa persyaratan sebagai
berikut:
1. Surat keterangan aktif kuliah (Asli)
2. Surat keterangan tidak pernah menerima beasiswa (asli)
3. Surat keterangan tidak mampu (asli)
4. Fc. Kartu mahasiswa
5. Fc. KHS semester terakhir yang dilegalisir
6. Fc. Kartu tanda penduduk
7. Fc. Kartu Keluarga
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan dapat dipertimbangkan,
atas pertimbangan dan bantuan bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Pemohon

(Jus Oktovianus Luik)