LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S

DENGAN DISPNEA
DI RUANG SEMERU / MPU PANULUH II
RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 27 Maret 2018 Ruang / RS : Flamboyan atas
RSUD Dr. Soewondo
Kendal

1. BIODATA PASIEN
a. IdentitasPasien
1) Nama : Ny. T
2) Umur : 45 Tahun
3) Alamat : Sambirejo Rt 06/ Rw 07 Winong, Boyolali,
Boyolali
4) Pendidikan : SLTA
5) Pekerjaan : Swasta
6) Tanggal Masuk : 13 November 2017
7) Diagnosa Medis : Dispnea pada CHF
8) Nomor Register : 16522092
b. IdentitasPenanggungjawab
1) Nama : Ny. R
2) Umur : 49 Tahun
3) Alamat : Sambirejo Rt 06/ Rw 07 Winong, Boyolali,
Boyolali
4) Pendidikan : SLTA
5) Pekerjaan : Swasta
6) Hubungandenganpasien : Adik

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas sejak 10 hari yang lalu. Sesak nafas yang
dirasakan hilang timbul.
b. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pada tanggal 13 November 2017 pukul 13.00 pasien datang dengan keluhan sesak
nafas sejak 10 hari yang lalu. Pasien mengatakan sesak nafas yang dirasakan
sering hilang timbul. Pasien datang dengan keadaan umum sedang, TD 150/100
mmHg, nadi 110x per menit, RR 24x permenit, suhu 36,7ºC.
c. Riwayat Keperawatan Dahulu
 Pasien mengatakan bahwa ia memiliki riwayat penyakit jantung sudah cukup
lama. Tetapi pasien tidak punya riwayat penyakit hipertensi, DM, TBC.

d. RiwayatKeperawatanKeluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya ada yang punya riwayat DM. Namun, tidak
ada yang punya riwayat hipertensi, TBC, hepatitis.

3. POLA FUNGSIONAL
a) Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Pasien mengatakan ketika sakit pasien minum obat beli di apotek. Jika tidak
ada perubahan kemudian periksa ke RS.
b) Pola nutrisi dan metabolism
Sebelum sakit pasien sebelum sakit makan 3x sehari dengan porsi sedang,
minum air putih sebanyak 1500ml.
Saat sakit nafsu makan pasien menurun karena cemas, minum air putih satu
botol 1500ml
c) Pola Eliminasi
Sebelum sakit pasien mengatakan sebelum sakit ia BAB secara rutin di pagi
hari dengan fases kuning, padat normal. BAK pasien juga normal dengan
urine warna kuning bau khas.
Saat sakit pasien mengatakan BAB susah dan BAK menjadi lebih sering
dengan urine putih bening.
d) Pola istirahat tidur
Saat sakit pola tidur pasien sama seperti sebelum sakit yaitu sekitar 8 jam
sehari. Saat sakit pasien sering gelisah dan susah untuk tidur, namun pasien
selalu mencoba untuk tetap bisa tidur.
e) Pola aktifitas dan latihan
Sebelum sakit pasien aktif bekerja sebagai ibu rumah tangga dan membantu
suami sebagai petani. Namun saat sakit pasien sering ngos-ngosan jika
beraktivitas berlebihan.
f) Pola peran dan hubungan
Pasien berperan sebagai ibu rumah tangga, ia tinggal bersama kedua anaknya
dan dengan suaminya. Hubungan di anatara mereka harmonis.
g) Pola presepsi diri/konsep diri
Pasien mengatakan tahu tentang penyakitnya.
h) Pola seksual dan reproduksi
Pasien memiliki satu suami dan dua orang anak.
i) Pola mekanisme koping
Saat ada masalah pasien sering merasa cemas dan jantung berdetak lebih
cepat. Saat ada dokter yang memeriksa ia takut dan deg-degan, terkadang TD
nya naik.
j) Pola nilai dan kepercayaan
Pasien beragama islam, ia solat lima waktu dan ia memakai hijab.
 4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Sedang
b. Kesadaran : Composmentis
GCS = E: 4 V: 6 M: 5
c. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan Darah : 150/10 mmHg
2) Nadi : 110x/menit
3) Respiratori : 24x/menit
4) Suhu : 36,7ºC
d. PengkajianFisik
1) Mata : Konjungtiva tidak anemis
2) Hidung : Cuping hidung, Terpasang nasal kanul O2 2liter/menit
3) Thoraks : Wheezing
4) Abdomen : Nyeri tekan (supel)
5) Kulit : Pucat, keringat dingin

5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN HARGA
NORMAL
6. Hematologi TERAPI
a)
Hemoglobin 14,0 gr% 12-16 a)
Lekosit 12350 /Ul 4800-10800 a)
a)
LED 26 /mm 0-20 a)
Kimia a)
a)
Ureum 60 Mg/dl 10-50 a)
a)
Infus Asering 10 tetes/menit
b) Injeksi furosemid 1x1 ampul
c) Injeksi mecobalamin 2x1 ampul
d) Injeksi gastridin 2x1 ampul

B. DAFTAR MASALAH

Tangg Ttd
N Tanggal/ja
Data Fokus Masalah keperawatan al Peraw
O m
teratasi at
1. 13 DS : Ketidakefektifan pola
November - Pasien nafas
2017 mengatakan sesak
14.30 nafas sejak 10
hari yang lalu
- Pasien
mengatakan sesak
nafas nya hilang
timbul
DO :
- TD :
150/100mmHg
- Nadi :
110x/menit
- RR : 24x/menit
- Suhu : 36,7ºC
- Bernafas
menggunakan
cuping hidung
C. RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal / Diagnosa
NO Tujuan Intervensi TTD
jam keperawatan
1. 13 Ketidakefektifan Setelah - Kaji pola
November pola nafas dilakukan nafas
2017 berhubungan tindakan - Ajarkan dan
pukul dengan keletihan keperawatan posisikan
14.30 otot pernapasan selama 2 x 24 pasien semi
WIB ditandai dengan jam gangguan fowler
dispnea, pola nafas dapat - Pasang nasal
perubahan teratasi dengan
kanul O2
frekuensi dan kriteria hasil :
dengan
pola nafas, - Pasien
ukuruan 2
pernafasan cuping mampu
hidung liter/menit
bernafas
saat sesak
dengan
nafas timbul
normal
- Pertahankan
- Irama dan
jalan nafas
frekuensi
paten
nafas normal
- Monitor
- Tanda-tanda
vital sign
vital normal
- Monitor
a) TD :
penggunaan
130/90mmH
nasal kanul
g
b) Nadi : pada pasien
- Ajarkan
80×/menit
c) RR : pasien dan
16×/menit keluarga
d) Suhu : penggunaan
36,5ºC nasal kanul
dan
pengaturan
ukuran
oksigen

D. TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Tanggal / Tindakan Keperawatan Respon TTD

DP Jam
1. 13 - Mengkaji pola nafas - Pasien dan keluarga
November pasien kooperatif dan dapat
2017
pukul - Mengajarkan pasien komunikasi dengan
14.30 posisi semi fowler dan baik
WIB mengaplikasikan - Pasien bersedia
- Mengajarkan dan melakukan dan
memasang nasal kanul mengerti arahan
O2 2liter/menit perawat
- Memberi tahu pasien - Pasien bersedia
untuk mempertahan kan melakukan dengan
posisi semi fowler bantuan perawat
- Pasien merasa
nyaman dengan
pernafasan yang
lancar
- Memonitor TTV
- TD : 150/100
18.30 - Memastikan bahwa
mmHg
WIB pasien paham dalam - N : 88x permenit
menggunakan nasal - RR : 20x permenit
kanul saat sesak nafas - Suhu : 36,5ºC
timbul - Pasien mengatakan
saat tidak sesak
nafas ia melepas
nasal kanul dan
mematikannya, lalu
memakainya lagi
jika ia merasa sesak
nafas
14 - Mempertahankan posisi - Pasien
November semi fowler mempertahankan
2017 - Memonitor aliran posisi semi fowler
pukul oksigen dari 13 November
14.30 - Memonitor TTV 2017 pukul 14.30
WIB - Pasien merasa
nyaman dengan
penggunaan nasal
kanul saat sesak
nafas
- Pasien mendapat
terapi oksigen
dengan ukuran 2liter
permenit
- TD : 140/90 mmHg
- N : 80x permenit
- RR : 24x permenit
- Suhu : 36,5ºC
E. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal / Diagnosa Keperawatan Catatan Keperawatan TTD

Jam
14 Ketidakefektifan pola S : pasien mengatakan sudah
November nafas berhubungan dengan lebih aman dan nyaman dengan
2017 keletihan otot pernapasan menggunakan nasal kanul saat
pukul sesak nafas
14.30
O : tidak ada cuping hidung,
WIB
irama dan frekuensi nafas
berkurang
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi