PORTOFOLIO

O.F MAXILA LEFORT 1 + C.F FEMUR SINISTRA 1/3

TENGAH

Oleh:
dr. Arif Dwi Cahyono

Pendamping:
dr. Dani Riyandi

Wahana:
RS KALISAT JEMBER

KOMITE INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN
BADAN PPSDM KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
2018
 Portofolio Kasus 1
Nama Peserta : dr. Arif Dwi Cahyono
Nama Wahana : RS Kalisat Jember
Topik : O.F Maxila Lefort 1 + C.F Femur Sinistra 1/3 Tengah
Tanggal Kasus: 12 november 2017 Nama Presenter: dr. Arif Dwi Cahyono
Tanggal Presentasi : Nama Pendamping : dr. Dani Riyandi

Tempat Presentasi :
Obyektif Presentasi :
■ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
■ Diagnostik □ Manajemen ■ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □Anak □ Remaja ■ Dewasa □ Lansia □ Bumil
Deskripsi : Pasien laki-laki umur 24 tahun mengeluh paha kiri susah digerakkan
Tujuan : Mempelajari cara memberikan terapi O.F Maxila Lefort 1 + C.F Femur
Sinistra 1/3 Tengah
Bahan Bahasan : □ Tinjauan Pustaka □ Riset ■ Kasus □ Audit
Cara Membahas : ■ Diskusi □ Presentasi dan diskusi □ Email □ Poster
Data Pasien :
Nama : Tn.D No. Register : 107782
Nama RS : RS Kalisat Jember Telp : - Terdaftar sejak :
12 November 2017
Data Utama Untuk Bahan Diskusi :
Anamnesis

1. Keluhan Utama : Paha kiri susah digerakkan

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan Paha kiri susah digerakkan sejak ± 1 jam yang lalu.
Pasien mengaku sekitar ± 1 jam yang lalu jatuh dari sepeda motor dengan posisi
jatuh kearah kiri dengan kaki kiri melipat diantara kaki kanan pasien, pada paha
kiri pasien berbenturan dengan aspal saat terjatuh, tidak ada luka pada paha. pasien
juga mengeluhkan gusinya terasa lepas bagian atas sehingga susah buat berbicara,
saat jatuh mulut pasien terbentur batu, pingsan (-), pusing (-), mual (-), muntah (-),
keluar darah dari hidung(-), keluar darah dari telinga(-).
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
- MRS disangkal
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat sakit gula (-) disangkal
- Riwayat asma (-) disangkal
- Riwayat alergi obat/makanan (-) disangkal
- Riwayat penyakit jantung (-) disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

- Hipertensi (+)
- Asma (-)
- Penyakit jantung (+)

2|Page
 - Penyakit paru (-)
- DM (-)
- Alergi obat/makanan (-)
5. Riwayat Kebiasaan
- Riwayat merokok (-)
- Minum kopi (-)
- Minum alkohol (-)
- Olah raga (-)

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis (GCS 4-5-6), status gizi kesan
cukup.
2. Tanda Vital
Tensi : 120/70 mmhg
Nadi : 68 x / menit, reguler, isi cukup
Pernafasan : 18x /menit
Suhu : 36,7oC
3. Kulit
Turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), venektasi (-), petechie (-), spider nevi (-).
4. Kepala
Bentuk mesocephal, luka (+), rambut tidak mudah dicabut, keriput (-), atrofi m.
temporalis (-), makula (-), papula (-), nodula (-), kelainan mimik wajah / bells
palsy (-).
5. Mata
Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), kornea jernih (+/+), eksoftalmus (-),
endoftalmus (-/-)
6. Hidung
Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-).
7. Mulut
Bibir pucat (-), bibir sianosis (-), gusi berdarah (-).
8. Telinga
Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran berkurang (-).

9. Tenggorokan
Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-).
10. Leher
JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran
kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)

3|Page
11. Thoraks
Normochest, simetris, pernapasan thoracoabdominal, retraksi (-), spider nevi (-),
pulsasi infrasternalis (-), sela iga melebar (-).
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tak kuat angkat
Perkusi : Redup
Auskultasi: Bunyi jantung I–II intensitas normal, regular, bising (-)
Pulmo :
Statis (depan dan belakang)
Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri
Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi: suara dasar vesikuler, suara tambahan (ronchi -/-)
Dinamis (depan dan belakang)
Inspeksi : pergerakan dada kanan sama dengan kiri
Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan kanan

Perkusi : Sonor Sonor

Sonor Sonor
Sonor Sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler

Ronki Wheezing

- -
- -
- -
- -
- -
- -

12. Abdomen
Inspeksi : perut tampak mendatar, tidak ada pembesar hepar dan lien
Palpasi : Supel (+), Nyeri tekan (-), tes undulasi (-)
Perkusi : Tympani
Auskultasi : bising usus (+) normal
13. Ektremitas
palmar eritema (-/-)
akral dingin Oedem

4|Page
 - - - -
- - - +

14.Sistem genetalia: dalam batas normal.

15.Status lokalis
Status Lokalis : Regio maxila
Tampak luka terbuka, oedem (+), floating maxila(+),fraktur median maxila
(+), Nyeri tekan setempat (+), krepitasi(+), gerakan membuka dan menutup
mulut (+)
Status Lokalis : Regio femoris sinistra
Look :
Tak tampak luka, oedem (-), sianosis pada bagian distal lesi (-), deformitas
(+): tampak pemendekan tungkai kaki kanan dibandingkan dengan tungkai
kaki kiri, posisi tungkai lurus. Tak tampak posisi endorotasi maupun
eksorotasi dari tungkai
Feel :
Nyeri tekan setempat (+), krepitasi (-), sensibilitas (+), tungkai kaki kiri
suhu rabaan hangat dibandingkan bagian tubuh lainnya (-), palpasi A.
Dorsalis pedis teraba (+), kapiler refil 2 detik (+).
Move :
Gerakan aktif (+), gerakan pasif (+), Gerakan fleksi tungkai kaki kiri
terhambat dan sakit bila digerakkan, gangguan persarafan (-).

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Rontgen
1. AP/Lateral Regio femur

2. AP/Lateral Regio scull dan waters

5|Page
Diagnosis
O.F Maxila Lefort 1 + C.F Femur Sinistra 1/3 Tengah

Penatalaksanaan
Terapi Konservatif:
- Infus Rl 20 Tpm
- Inj. Ceftriaxone 2x1gr
- Inj.Ketolorak 3x1 Amp
- Inj. Ranitidin 2x1 Amp
- O2 nasal 3 lpm
Terapi operatif:
pro ORIF femur sinistra + pro plate and screw maxila

Hasil Pembelajaran :
1. Manifestasi klinis faktur maxila dan fraktur femur
2. Penanganan kasus faktur maxila dan fraktur femur secara tepat untuk
mencegah mortalitas, khususnya pada pasien faktur maxila dan fraktur femur

Daftar Pustaka:
1. Sjamsuhidajat R, Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: EGC. 2004.
2. Leung, P.C. Current Practice of Fracture Treatment. Hongkong, China: Springer-
Verlag, 1994.
3. Rasjad, C. Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi. Makassar : Bintang Lamumpatue.
2000
4. Keany E. James. Femur Fracture. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/824856-treatment
5. Malanga, G.A. Femoral Neck Fracture. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/86659-overview
6. Zuckerman JD. Hip fracture. N Engl J Med 1996;334:1519–25
7. Davenport, M. Hip Fracture in Emergency Medicine. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/825363-overview

6|Page
8. Skinner, H.B. Current Diagnosis and Treatment in Orthopedics. the University of
Michigan : Lange Medical Books/McGraw-Hill. 2000

7|Page
 Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Kasus Medik

Subjektif:
Tn. D datang dengan keluhan Paha kiri susah digerakkan sejak ± 1 jam yang
lalu. Pasien mengaku sekitar ± 1 jam yang lalu pernah jatuh dari sepeda motor dengan
posisi jatuh kearah kiri dengan kaki kiri melipat diantara kaki kanan pasien, pada
paha kiri pasien berbenturan dengan aspal saat terjatuh, tidak ada luka pada paha.
pasien juga mengeluhkan gusix terasa lepas bagian atas sehingga susah buat
berbicara, saat jatuh mulut pasien terbentur batu, pingsan (-), pusing (-), mual (-),
muntah (-), keluar darah dari hidung(-), keluar darah dari telinga(-).

Objektif:
Status Lokalis : Regio maxila
Tampak luka terbuka, oedem (+), floating maxila(+),fraktur median maxila (+),
Nyeri tekan setempat (+), krepitasi(+), gerakan membuka dan menutup mulut (+)
Status Lokalis : Regio femoris sinistra
Look :
Tak tampak luka, oedem (-), sianosis pada bagian distal lesi (-), deformitas
(+): tampak pemendekan tungkai kaki kanan dibandingkan dengan tungkai kaki kiri,
posisi tungkai lurus. Tak tampak posisi endorotasi maupun eksorotasi dari tungkai
Feel :
Nyeri tekan setempat (+), krepitasi (-), sensibilitas (+), tungkai kaki kiri suhu rabaan
hangat dibandingkan bagian tubuh lainnya (-), palpasi A. Dorsalis pedis teraba (+),
kapiler refil 2 detik (+)
Move :
Gerakan aktif (+), gerakan pasif (+), Gerakan fleksi tungkai kaki kiri terhambat dan
sakit bila digerakkan, gangguan persarafan (-).
Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang mendukung diagnosis O.F
Maxila Lefort 1 + C.F Femur Sinistra 1/3 Tengah

Assessment:
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan
sendi, tulang rawan epifisis baik bersifat total ataupun parsial yang umumnya
disebabkan oleh tekanan yang berlebihan. Trauma yang menyebabkan tulang patah
dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung. Trauma langsung
menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan.
Trauma tidak langsung, apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari
daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur
pada klavikula, pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh. Fraktur bisa
ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan radiologi. Pada pasien sudah
dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, radilogis dan hasilnya mengarah pada open
fraktur Maxila Lefort 1 + Close fraktur Femur Sinistra 1/3 Tengah

Planning Terapi:
Pengobatan fraktur dapat berupa :
1. Konservatif dengan indikasi yang sangat terbatas
2. Terapi operatif
Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur baik orang
dewasa muda maupun pada orant tua karena :
oPerlu reduksi yang akurat dan stabil
oDiperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi
Jenis – jenis operasi
a. Pemasangan pin
b. Pemasangan plate dan screw
c. Artroplasti ; dilakukan pada penderita diatas 55 tahun, berupa :
 Eksisi artroplasti (pseudoartrosis menurut Girdlestone)
 Hemiartroplasti
 Artroplasti total

Konsultasi : konsultasi kepada dokter spesialis bedah

9|Page