SURAT PERNYATAAN / STATEMENT LETTER

Yang bertandatangan dibawah ini:

The undersigned herein:

Nama / Name : ______________________

Perusahaan / Company : ______________________
Jabatan / Title : Direktur Utama / President Director

Dengan ini menyatakan bahwa kami, [masukkan nama perusahaan] tidak akan
menawarkan, memberikan atau menjanjikan, baik langsung ataupun tidak langsung,
suatu gratifikasi dalam bentuk apapun kepada PT Trakindo Utama, karyawannya,
agennya, suppliernya ataupun pihak-pihak lainnya yang mempunyai hubungan dengan PT
Trakindo Utama, yang patut diduga atau bertujuan untuk mempengaruhi atau mengganti
atau menggerakkan dibuatnya suatu keputusan atau untuk tidak melakukan sesuatu oleh
PT. Trakindo Utama sehubungan transaksi yang dapat menguntungkan kami atau menjadi
tidak menguntungkan bagi pihak lainnya yang berhubungan dengan transaksi.

We hereby stated that, [insert name of company] will not offer, provide or promise, either
directly or indirectly, any form of gratification to PT Trakindo Utama, its employees, its
agents, suppliers or any other party who has connection with PT Trakindo Utama, which
could be deemed or intends to influence or change or drive the making of a decision, or
not to do something by PT Trakindo Utama in relation to a transaction which could benefit
us or not beneficial to other party relating to the transaction.

Kami memahami dan menyadari bahwa gratifikasi berarti pemberian untuk keperluan
pribadi dalam arti luas, yakni meliputi pemberian uang, barang, rabat (discount), komisi,
pinjaman tanpa bunga, tiket perjalanan, fasilitas penginapan, perjalanan wisata,
pengobatan cuma-cuma, cindera mata, jamuan bisnis dan fasilitas lainnya yang diterima
di dalam negeri maupun di luar negeri yang dilakukan dengan menggunakan sarana
elektronik atau tanpa sarana elektronik.

We understand and acknowledge that gratification means a gift for personal use in a
broad sense, which include giving money, goods, discounts, commissions, interest-free
loans, travel tickets, lodging facilities, tours travel, free treatment or medication, business
banquets and other facilities received domestically or abroad that is done by electronic
or without electronic means.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya unsur
paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Herewith this Statement Letter is made in truth without any compulsion or pressure from
any party.

Jakarta, _________

Materai idr 6,000

(stamp duty for local company)

(Nama Pemberi Pernyataan)

(Name of Signatory)
Jabatan : Direktur Utama Commented [PYPS1]: Jika bukan ditandatangani oleh
Title : President Director Direktur maka harus sertakan Surat Kuasa