Semarang, ______________

Kepada
Yth. Pembantu Dekan I
Fakultas Teknik
Universitas Diponegoro

Assalamu’alaikum, Wr. Wb.,

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ______________
NIM : ______________
Fakultas : ______________
Program Studi : ______________

Sehubungan dengan Ujian Akhir Semester yang telah berlaku pada hari ______, _________,
saya memohon dengan sangat untuk mengikuti ujian susulan dengan :

Mata Kuliah : ______________

Dosen Pengampu : ______________

Permohonan ini saya buat dikarenakan pada hari tersebut saya tidak dapat mengikuti Ujian Akhir
Semester dikarenakan ______________. Sebagai pertimbangan saya lampirkan
______________.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, dan atas perhatian Bapak/Ibu saya
ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr, Wb.

Hormat Saya

____________