KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI IMAM BONJOL PADANG

Alamat: Jl. Prof. Mahmud Yunus Padang Kode Pos 25153 Telp.35711–Fax. 20923
E-mail: turektorat@uinib Website :http//www.uinib.ac.id
UIN IMAM BONJOL
PADANG

Perihal : Pengajuan Istirahat Kuliah

Kepada Yth :

Rektor UIN Imam Bonjol

Padang

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa UIN Imam Bonjol Padang :

Nama : ____________________________________
NIM : ____________________________________
Fakultas : ____________________________________
Jurusan : ____________________________________
No. Hp : ____________________________________
Mengajukan permohonan untuk ISTIRAHAT KULIAH pada semester……….... Tahun
Akademik ……………… dengan alasan …………………………………………………………………………..

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak
diucapkan terima kasih.

Padang, ………………………………..

Hormat saya,

(___________________________)

Mengetahui :

Orang tua/Wali Dosen PA/Ketua Jurusan

(_______________________) (___________________________)

Petugas Penerima

(______________________)

Catatan : Surat permohonan cuti kuliah ini harus diserahkan kembali ke Bagian Akama Rektorat
selambat-lambatnya tanggal ………………………
Tembusan :
1. Bagian Akademik & Kemahasiswaan Cq. Subbag. Akademik
2. Dosen PA
3. Yang bersangkutan.