1.

PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama Mahasiswa : .Kelompok VI Tempat Praktik : .Puskesmas Dolo
NIM : ...................................... Tgl Praktik : .17 Januari 2018

A. Identitas Klien
Nama : Tn Aris No. RM : A 30
Usia : 35 tahun Tgl Masuk RS : 17 Januari 2018
Jenis Kelamin : laki-laki Tgl Pengkajian : 18 Januari 2018
Alamat : .Dolo Sumber informasi : .Keluarga Pasien.
No. Telepon : - Nama Keluarga Dekat yang Dapat
Status Pernikahan : Bujang Dihubungi : Ny.Ati
Agama : .Islam Status : Ibu kandung
Suku : .Kaili Alamat : .Dolo
Pendidikan : .SMA No. Telepon : -
Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : .SMA
Lama Bekerja : 30 thun Pekerjaan : Wiraswasta

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama : Nyeri ketika buang air kecil,ada cairan (nanah) keluar dari
Saluran kencing,demam,rasa tdk nyaman disekitar anus
Keluar cairan dari rektumnya,daerah sekitar anus kasar dan
Merah.

2. Lama Keluhan : 7 hari yg lalu

3. Kualitas Keluhan : besar
4. Faktor Pencetus Bakteri neisseria gonorrhea
5. Faktor Pemberat : Rasa nyeri yg hebat saat BAK
6. Upaya yang telah dilakukan : Minum obat Kios

7. Diagnosa Medis : Gonorrhea

Riwayat Kesehatan Saat Ini

Saat MRS :
Klien datang dengan keluhan rasa nyeri saat BAK (buang air kecil) sejak 7 hari yg lalu
Keluar cairan (nanah)dari saluran kencing,demam,rasa tdk nyaman di sekitar anus dan
Keluar cairan dari rektumnya daerah sekitar anus kasar dan merah.

Saat Pengkajian :
- Nampak daerah sekitar anus merah dan kasar serta tinja dibungkus oleh lender dan nanah.
- Sediaan langsung dgn perwarnaan di temukan diplokokus gram negative,intra seluler
danekstra seluler,leucosit polimorfonuklear
 - Tes definitive,tes oksidasi ( semua golongan neissaria bereaksi positif )
- Tes fermentasi ( kuman gonokokus hanya meragikan glukosa )
- Tes beta laktamase positif ditunjukan dengan perubahan warna kuning menjadi merah
- Tes Thomson dengan menampung urine pagi dalam dua gelas

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kecelakaan (jenis & waktu)
Tidak ada
b. Operasi (jenis & waktu)
Tidak ada
c. Penyakit :
Kronis :tidak ada
Akut : dermatitis
d. Terakhir masuk RS : -

2. Alergi (sabun deterjen)

Tipe Reaksi Tindakan
- - -

3. Imunisasi
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( ) …………………………

4. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
merokok merokok - 1 bks -
kopi pagi /sore 2x sehari -
Alkohol tidak minum - -

5. Obat-obatan yang digunakan :

Jenis Lamanya Dosis
Ampisilin 3 hari 3x1

D. Riwayat Keluarga
Genogram : -

E. Riwayat Lingkungan
 Jenis Rumah Pekerjaan

* Kebersihan . cukup URT

* Bahaya Kecelakaan .tidak ada
* Polusi .cukup
* Ventilasi cukup
* Pencahayaan cukup

F. Pola Aktivitas – Latihan

Di Rumah (skor) Di RS (Skor)
* Makan/Minum . 0 0
* Mandi 0 0
* Berpakaian/Berdandan .. 0 0
* Toleting 0 0
* Mobilitas di tempat tidur 0 0
* Berpindah 0 0
* Berjalan 0 0
* Naik Tangga 0 0

H. Pola Eliminasi
Jenis Di Rumah Di RS
*BAB : Frekuensi/pola 1 x sehari 1 x Sehari
Konsistensi terbungkus olh lendir terbungkus olh lendir
Dan nanah dan nanah
Warna & Bau kuning kecoklatan kuning kecoklatan

Kesulitan nyeri saat buang air nyeri saat buang air

Upaya mengatasi minum obat minum obat

*BAK : Frekuensi/pola .
Konsistensi 5x/hari 5x/hari
Warna & Bau khas keruh bercampur keruh bercampur
nanah nanah
Kesulitan . nyeri saat buang air nyeri saat buang air
Upaya mengatasi minum obat minum obat

I. Pola Tidur – Istirahat

Di Rumah Di RS
* Tidur siang : Lamanya
Jam … s/d … .... 2-3 jam 2 jam
Kenyamanan stlh tidur kurang nyaman kurang nyaman
* Tidur Malam : Lamanya .....
Jam … s/d … .................................6 jam 5 jam
 Kenyamanan stlh tidur ....... kurang nyaman kurang nyaman
Kebiasaan sebelum tidur ...... ..nonton tv -
Kesulitan .......... ada ada
Upaya yang dilakukan . - menganjurkan kpd klein menghembuska
nafas dan menarik nafas dan di kompres

J. Pola Kebersihan Diri

Jenis Di Rumah Di RS
*Mandi : Frekuensi ... 2 s/d 3 kali 1 kali
Penggunaan sabun ..... setiap kali tidur setiap kali mandi
*Keramas : Frekuensi .. 1s/d 2/mggu 1x/mggu
Penggunaan shampoo . .setiap kali keramas setiap kali keramas
*Gosok gigi : Frekuensi .... 2x/perhari 1x/perhari

Menggunakan
* Kesulitan .... .setiap kali gosok gigi setiap kali gosok gigi
* Upaya yang dilakukan ... - -

K. Pola Toleransi – Koping Stres

Pengambilan Keputusan : ( √) sendiri ( ) Dibantu orang lain. Sebutkan sendiri
Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya perawatan
diri, dll): -

Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: minum alkohol

Harapan sete;ah menjalani perawatan : sembuh
Perubahan yang dirasa setelah sakit : -

L. Pola Peran – Hubungan

Peran dalam Keluarga :
Sistem pendukung : keluarga
/ lain-lain, sebutkan
Kesulitan dalam keluarga : -
( ) Hub. Dengan orang tua : baik ( ) Hub. Dengan pasangan : baik
( ) Hub. Dengan sanak saudara : baik ( ) Hub. Dengan anak : baik
( ) Lain-lain, sebutkan : -
Masalah tentang peran / hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS :

Upaya yang dilakukan untuk mengatasi: -

M. Pola Komunikasi
Bicara : (√ ) normal ( ) Bahasa utama : Indonesia
( ) tidak jelas ( ) Bahasa daerah : kaili
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhati
( ) Mampu mengerti ( ) Afek : …………………………..
 pembicaraan orang lain
Tempat Tinggal : ( ) Sendiri
( ) Kos / Asrama
(√ ) Bersama orang lain, Yaitu : orang tua
Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yang dianut : kaili
b. Pantangan adat dan agama yang dianut :
c. Penghasilan keluarga : ( ) < Rp 250.000 ( ) Rp 1 juta – 1,5 juta
( ) Rp 250.000 – 500.000 ( ) Rp 1,5 juta – 2 juta
(√ ) Rp 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

N. Pola Seksualitas
Masalah dalam hubungan seksual selama sakit : terganggu
( ) tidak ada ( √ ) ada

Upaya yang dilakukan pasangan

( ) perhatian ( ) lain – lain, seperti
( ) sentuhan

O. Pola Nilai dan Kepercayaan

Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda : Ya
Kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan di rumah (jenis & frekuensi) :
-
Kegiatan agama /kepercayaan yang tidak dapat dilakukan di RS :
-
Harapan klien terhadap perawatan untuk melaksanakan ibadahnya :
Dapat terpenuhi kebutuhan rohaninya.

P. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : baik
b. Tanda-tanda vital: - Tek. Darah : 110/70 Suhu : 38◦C
- Nadi : 80 x/m Pernapasan :18 x/m
c. Tinggi badan : 155 cm Berat Badan : 55 kg
2. Kepala dan leher
a. Kepala : Bentuk normal cepal Massa -
Distribusi rambut lurus Warna kulit kepala sawo matang
Keluhan : pusing/sakit kepala/migren/lainnya, sebutkan -
b. Mata : Bentuk normal Konjungtiva anemis -
Pupil : ( ) reaksi terhadap cahaya (√ ) isokor ( ) miosis
( ) pin point ( ) midriasis
Tanda-tanda radang : -
Fungsi penglihatan : (√ ) Baik ( ) Kabur
 Penggunaan alat bantu : ( ) Ya (√ ) Tidak
Apabila ya menggunakan : ( ) Kaca mata ( ) Lensa Kontak
( ) Minus……ka/……ki ( ) Plus……ka/……ki ( ) Silinder……ka/…ki.
Pemeriksaan mata terakhir lupa
Riwayat Operasi -
c. Hidung : Bentuk seperti pelana. Warna sawo matang Pembengkakan -
Nyeri tekan - Perdarahan - Sinus -
Riw. Alergi - Cara mengatasinya -
Penyakit yang pernah terjadi flu
Frekuensi 6 bln Cara mengatasinya istirahat
d. Mulut & Tenggorokan :
Warna bibir merah Mukosa basa Ulkus -
Lesi - Massa - Warna lidah merah.

Perdarahan gusi - karies -

Kesulitan menelan - Gigi geligi -
Sakit tenggorok - Gangg. Bicara -
Pemeriksaan gigi terakhir -
e. Telinga : Bentuk normal Warna sawo matang Lesi -
Massa - Nyeri -
Fgs. Pendengaran - Alat bantu pendengaran -
Masalah yang terjadi -
Upaya utk mengatasi -
f. Leher : Kekakuan - Nyeri/Nyeri tekan -
Benjolan/massa - Keterbatasan gerak -
Vena Jugularis normal Tiroid normal Limfe tidak teraba
Trakea letak tengah Keluhan -
Upaya utk mengatasi -
3. Dada : Bentuk normal Pergerakan dada simetris
Nyeri/Nyeri tekan - Massa - Peradangan -
Taktil fremitus kiri,kanan Pola nafas normal
Jantung : Perkusi sonor (bunyi dada)
Auskultasi BJ 1 – 2 normal
Paru : Perkusi sonor
Auskultasi suara pernafasan vesicular ronkhi (-), wheezing (-)
4. Payudara dan Ketiak :
Benjolan / Massa - Nyeri / Nyeri tekan -
Bengkak - Kesimetrisan simetris
5. Abdomen : Inspeksi datar
Palpasi lemas
Perkusi tympani
Auskultasi bising usus + normal
6. Genitalia : Inspeksi : tampak merah dan kasar sekitar anus
Palpasi : nyeri tekan
 Perempuan : Siklus menstruasi -
Kontrasepsi -
Kehamilan -
Keluhan -
Pria : Keluhan -
7. Ekstremitas : Kekuatan otot lemah
Kontraktu - Pergerakan terbatas karena nyeri
Deformitas - Pembengkakan -
Edema - Nyeri/Nyeri tekan +

Pus/luka: ada
Refleks : - Sensasi :
- Bisep : - - Raba/sentuhan : +
- Trisep : - - Panas : +
- Brakioradialis : - - Dingin : -
- Patelar : - - Tekanan/tusuk : -
- Achiles : - - Plantar (babinski) : -

8. Kulit dan kuku : Kulit : Warna Normal Jaringan Parut -

Lesi l : - Suhu : 38 ◦C Tekstur : halus
Kuku : Warna putih (normal) Bentuk normal
Lesi - Pengisian kapiler < 2 detik
9. Punggung : Inspeksi: -
Palpasi : nyeri tekan

Q. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Leukosit 11 000
Hb 13
Hematokrit 40
Trombosit 280 000

R. Pengobatan
- Spectinomycin 4 gram im
- Probonecid oral 1 gr

2. PENGUMPULAN DATA
- Klien mengeluh nyeri ketika BAK
- Klien mengatan ada cairan atau nanah keluar dari saluran kencing
- Klien mengatakan klien merasa tidak nyaman di sekitar anusnya dan dari re
ktumnya keluar cairan
- Klien Nampak demam
 - Nampak merah dan kasar di sekitar anus klien serta tinja terbungkus oleh lendir
&nanah
- Nampak riwayat psikososial klien terganggu .

3. KLASIFIKASI DATA
1.Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dgn reaksi inflamasi
DS : - Klien mengatakan mengeluh nyeri ketika BAK
-Klien mengatan mengeluh ada cairan (nanah) keluar dari saluran kencing
-Klien mengatak mengeluh klien merasa tdk nyaman di sekitar anusnya dan dari
Rektunya keluar cairan.

DO : -Nampak merah dan kasar di sekitar anus klien serta tinja terbungkus oleh lendir
Dan nanah
-Sediaan langsung dgn pewarnaan gram di temukan diplokokus gram negative,
Intraseluler dan ekstraseluler,leokusit polimorfonuklear.
-Riwayat psikososial klien terganggu.

Obserfasi ttv ;
Td. 110/70 mmhg
S 38◦C
N. 80x/m
R. 18x/m

4 .Analisis Data

Data Etiologi Masalah

DS - Nyeri ketika BAK Bakteri neisseria gonorrhea
-ada cairan (nanah) keluar
Dari saluran kencing
Menginfeksi lapisan dlm uretra,leher
rahim,rectum,tenggorokan,dan Keluarnya cairan
DO.- Nampak merah dan kasar konjungtiva nanah dari saluran
Disekitar anus kencing.
-Tes betalaktamase +
-Tes leokosit 11 000 Menyebar melalui aliran darah keseluruh
tubuh

Bila tdk diobati akan menyebar kejaringan

yg lebih dalam

Biasanya membentuk kolom di daerah

mukosa,ufaring,dan anogenital.

5. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dgn reaksi inflamasi
b. Hipertermi b/d proses inflmansi
c. Perubahan pola eliminasi urine b/d proses inflamansi
d. Resiko penularan b/d kurang pengetahuan tentang sifat menular dari penyakit.
e. Harga diri rendah b/d penyakit
 6. Diagnosa Perawatan Berdasarkan Prioritas.
1. Resiko penularan b/d kurang pengetahuan tentang sifat menular dari penyakit.

Intervensi :
- Berikan pendidikan kesehatan kepada klien.
- Jelaskan tentang penyakit menular.
- Jelaskan pentingnya memenuhi pengobatan yg diberikan
- Jelaskan cara penularan PNS dan perlunya unt.setiap pada pasangan
- Hindari hubungan seksual sebelum sembuh dan memakai kondom jika tdk dpt
menghindarinya.

8.Implementasi dan Evaluasi

Implementasi Evaluasi
1. Mengkaji secara konprensif tentang nyeri S : Klien mengatakan bahwa rasa nyeri sdh
Mulai berkurang.
O : Nyeri terkontrol
A : Masalah sebagian teratasi
P : Intervensi dilanjutkan.

2. Kaji tentang resiko penularan S : Klien mengatakan sudah mengerti

3.Harga diri rendah b/d penyakit
Tentang sifat dan cara penularan
penyakit .
O : Nampak klien telah mengerti tentang
Penyakitnya.
A : Masalah sebagian teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
S :Klien mengatakan sdh menerima
Perasaan positif dan negative.
O :Nampak klien telah mampu berkarakter
positif
A : Harga diri klien telah kembali
P : Intervensi dilanjutkan
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PASIEN GANGGUAN SISTEM
INTEGUMEN

KELOMPOK VI

NAMA : FATMIARSI