RESUME KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. R DENGAN KEJANG DEMAM

RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG

Nama Mahasiswa yang Mengkaji :Desty Hestyanna Maini

NPM : 4313006

A. Pengkajian
Data Klien
Nama : An. R
Usia : 18 Bulan
No.RM : 903
Alamat : Bandung
Tanggal Masuk RS : 9 Januari 2015
Tanggal Pengkajian : 9 Januari 2015
Diagnosa Medis : Kejang Demam
B. Primary Survey
 Airway
Ada pengumpulan secret, pangkal lidah tidak jatuh, tidak terdapat benda
padat pada jalan nafas, stridor (-), snoring (-), gargling (-).
 Breathing
Pernafasan tidak teratur, RR=24x/menit, dispnea (-), bradipnea (-), retraksi
dada (-), pernafasan cuping hidung (-), penggunaan otot bantu nafas(-),
penggunaan alat bantu nafas (-), vesikuler (-), crackels (-), wheezing (-),
ronchi (+).
 Circulation
Pucat (+), sianosis (-), perdarahan (-), nadi teraba, nadi=110x/menit, tekanan
darah= - CRT < 2, akral hangat, kulit lembab, turgor baik.
 Disability
Kesadran composmentis, GCS=15, pupil isokor, refleks cahaya positif,
Ekstermitas atas : 4/3 dan ekstermitas bawah 4/4.
 Eksposure
Vulnus (-), ekskoriasi (-), ptekhie (-), ekimosis (-), hematome (-), contusio (-),
fraktur (-), dislokasi (-).
C. Secondary Survey
a. Anamnesa
 Keluhan utama
Kejang demam
 Riwayata kesehatan sekarang
Saat masuk rumah sakit suhu klien 38°C, sejak masuk ruang IGD hingga
pukul 22.00 WIB klien sudah 4x mengalami kejang. Saat dilakukan
pemeriksaan, suhu 38,3°
 Riwayat kesehatan dahulu.
1 minggu sebelum masuk rumah sakit klien demam tingi disertai kejang,
flu dan batuk. Ibu klien mengatakan klien sudah 4 kali di rawat di rumah
sakit dengan keluhan yang sama.
 Riwayat kesehatan keluarga
Ibu Klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit keturunan
dalam keluarganya
b. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital :TD = - Nadi = 110 x/menit
RR=24 x/menit Suhu = 38,30C
c. Sistem integument
Kulit tampak sedikit kotor, tidak sianosis dan turgor kulit baik.
d. Sistem kardiovaskuler
Tidak tampak iktus kordis, tidak terdapat distensi vena jugularis. Denyut
apeks jantung (iktus kordis) teraba di ICS 5 midklavikula sinistra. Tidak ada
nyeri tekan. Palpasi Capillary refill time kembali kurang dari 2 detik.
e. Sistem pencernaan
Bentuk simetris datar, nyeri tekan (-)
f. Sistem muskuloskletal
Tidak adanya atrofi atau hipertrofi, tidak ada ulkus, jari-jari tangan dan kaki
utuh,
Kekuatan otot

Ektemitas Kiri atas 4 Ektemitas kanan atas 4

Ektemitas Kiri bawah 4 Ektemitas kanan bawah 4
 Ket:
0 = Tidak ada kontraksi sama sekali.
1 = Gerakan kontraksi.
2 = Kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau melawan
tahanan atau gravitasi.
3 = Cukup kuat untuk mengatasi gravitasi.
4 = Cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh.
5 = Kekuatan kontraksi yang penuh.
g. Sistem genitourinaria
Tidak ada keluhan/gangguan

D. Analisa Data

Data Etiologi Problem

DS : Infeksi bakteri virus dan Hypertermi
Ibu klien mengatakan, klien parasit
sudah seminggu demam
tinggi hingga kejang Reaksi inflamasi

DO : Proses demam
 Klien nampak lemah
 TTV : Hipertermi
- TD : -
- N : 110 x/menit Ketidakseimbangan
- R : 24 x/menit potensial membran ATP
- S : 38,30C ASE

Difusi Na+ dan K+

Kejang

E. Diagnosa Keperawatan
1. Hyperthermia berhubungan dengan proses infeksi.
 Intervensi Keperawatan
Nama Pasien : An. R Ruang / Unit : IGD/Anak
No. Register : 903 Dx Medis : Kejang Demam

Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

Kriteria Hasil Keperawatan
Hypertermi Setelah dilakukan Monitor suhu tubuh Mengetahui perubahan suhu,
tindakan minimal tiap 2 jam suhu 38,9-41,1C menunjukkan
keperawatan 1x8 proses inflamasi.
jam menujukan
temperatur dalan Jelaskan upaya untuk Membantu mengurangi
batas normal, mengatasi hipertermi demam.
dengan criteria dan bantu klien/
hasil : keluarga dalam
- Bebas dari melaksanakan upaya
kedinginan tersebut, seperti:
- Suhu tubuh dengan memberikan
stabil kompres dingin pada
daerah frontal, lipat
paha dan aksila,
selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh,
tingkatkan intake
cairan dengan
perbanyak minum.

Observasi tanda-tanda Tanda-tanda vital dapat

vital (Tekanan darah, memberikan gambaran
Suhu, Nadi dan keadaan umum klien.
Respirasi) setiap 2-3
jam.

Monitor penurunan Menentukan intervensi

tingkat kesadaran. selanjutnya untuk mencegah
komplikasi lebih lanjut.
 Kolaborasi dengan tim Obat antiperitik untuk
medis lain untuk menurunkan panas.
pemberian obat
antipiretik

Implementasi dan Evaluasi

Nama Pasien : An. R Ruang / Unit : IGD/Anak
No. Register : 903 Dx Medis : Kejang Demam

Tgl/jam No.D Implentasi Evaluasi

x
9-1-15 1 1. Mengisi lembar observasi S:
06.30 2. Memonitor suhu tubuh minimal tiap 2 Ibu Klien mengatakan, klien
jam sudah tidak serewel kemarin
3. Menjelaskan upaya untuk mengatasi dan demam mulai menurun
hipertermi dan bantu klien/ keluarga
dalam melaksanakan upaya O:
tersebut, seperti: dengan - Klien masih nampak lemah
memberikan kompres dingin pada dan sedikit tenang.
daerah frontal, lipat paha dan aksila, - Suhu 37,5°C
selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh, A:
tingkatkan intake cairan dengan Masalah sebagian teratasi
perbanyak minum. teratasi
4. Mengobservasi tanda-tanda vital
(Tekanan darah, Suhu, Nadi dan P:
Respirasi) setiap 2-3 jam. Lanjutkan intervensi
5. Memonitor penurunan tingkat
kesadaran.
6. Menyuntikkan obat antipiretik
 RESUME KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN FRAKTUR DEPRESI

RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG

Nama Mahasiswa yang Mengkaji :Desty Hestyanna Maini

NPM : 4313006

A. Pengkajian
Data Klien
Nama : Tn. A
Usia : 35 tahun
No.RM : 1246
Alamat : Kasomalang, Bandung
Tanggal Masuk RS : 12 Januari 2015
Tanggal Pengkajian : 12 Januari 2015
Diagnosa Medis : Fraktur Depresi

B. Primary Survey
 Airway
Ada sputum, pangkal lidah tidak jatuh, tidak terdapat benda padat pada jalan
nafas, stridor (-), snoring (-), gargling (-).
 Breathing
Pernafasan teratur, RR=24x/menit, dispnea (-), bradipnea (-), retraksi dada
(-), pernafasan cuping hidung (-), penggunaan otot bantu nafas(-),
penggunaan alat bantu nafas (-), vesikuler (-), crackels (+), wheezing (-),
ronchi (-).
 Circulation
Pucat (-), sianosis (-), perdarahan (-), nadi teraba, nadi=86x/menit, tekanan
darah= 110/70 CRT < 2, akral hangat, kulit lembab, turgor baik.
 Disability
Kesadran composmentis, GCS=15, pupil isokor, refleks cahaya positif,
Ekstermitas atas : 5/5 dan ekstermitas bawah 5/5.
 Eksposure
Vulnus (+), ekskoriasi (-), ptekhie (-), ekimosis (-), hematome (-), contusio (-),
fraktur (-), dislokasi (-).
C. Secondary Survey
1. Anamnesa
 Keluhan utama
Nyeri kepala
 Riwayata kesehatan sekarang
Klien mengeluh nyeri pada daerah kepala, nyeri yang dirasakan seperti
tertimpa beban berat, skala nyeri 6 dalam rentang nyeri 0-10, nyeri
dirasakan pada luka luka daerah kepala dan nyeri bertambah jika luka
ditekan. Nyeri yang dirasakan hanya pada daerah yang terluka.
 Riwayat kesehatan dahulu.
Klien mengatakan pertama kalinya di rawat di rumah sakit dan
sebelumnya tidak pernah menderita penyakit serius hanya flu dan batuk
 Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit keturunan dalam
keluarganya
2. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital :TD = 110/70 mmHg Nadi = 86 x/menit
RR=22 x/menit Suhu = 36,50C
3. Sistem integument
Kulit bersih, tidak sianosis dan turgor kulit baik.
4. Sistem kardiovaskuler
Tidak tampak iktus kordis, tidak terdapat distensi vena jugularis. Tidak ada
nyeri tekan. Palpasi Capillary refill time kembali kurang dari 2 detik.
5. Sistem pencernaan
Bentuk simetris datar, nyeri tekan (-)
6. Sistem muskuloskletal
Tidak adanya atrofi atau hipertrofi, tidak ada ulkus, jari-jari tangan dan kaki
utuh.
Kekuatan otot

Ektemitas Kiri atas 5 Ektemitas kanan atas 5

Ektemitas Kiri bawah 5 Ektemitas kanan bawah 5
 Ket:
0 = Tidak ada kontraksi sama sekali.
1 = Gerakan kontraksi.
2 = Kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau melawan
tahanan atau gravitasi.
3 = Cukup kuat untuk mengatasi gravitasi.
4 = Cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh.
5 = Kekuatan kontraksi yang penuh.
7. Sistem genitourinaria
Tidak ada keluhan/gangguan

D. Analisa Data

Data Etiologi Problem

DS : Trauma Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri
pada daerah kepala dan Fraktur
bertambah saat luka
ditekan Pergeseran fragmen
Klien mengatakan pusing tulang

DO : Nyeri
 Klien nampak lemah
 Klien nampak meringis
 Skala nyeri 6
 TTV :
- TD : 110/70
- N : 86 x/menit
- R : 22 x/menit
- S : 36,50C

E. Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan saraf
 Intervensi Keperawatan
Nama Pasien : Tn. a Ruang / Unit : IGD/Bedah
No. Register : 1246 Dx Medis : Fraktur Depresi

Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

Kriteria Hasil Keperawatan
Nyeri akut Setelah dilakukan Kaji tipe atau lokasi Menguatkan indikasi
tindakan nyeri. Perhatikan ketidaknyamanan, terjadinya
keperawatan 1x8 intensitas pada skala komplikasi dan evaluasi
jam klien mampu 0-10. Perhatikan keevektivan intervensi.
mengontrol nyeri, respon terhadap obat.
dengan kriteria
hasil : Motivasi penggunaan Meningkatkan relaksasi,
Melaporkan tehnik menejemen mengvokuskan kembali
nyeri hilang atau stres, contoh napas perhatian, dan dapat
terkontrol dalam dan visualisasi. meningkatkan kemampuan
Mengikuti koping, menghilangkan nyeri.
program
pengobatan yang Kolaborasi pemberian Mungkin dibutuhkan untuk
diberikan obat analgesik penghilangan nyeri /
Menunjukan ketidaknyamanan
penggunaan
tehnik relaksasi
 Implementasi dan Evaluasi
Nama Pasien : Tn. A Ruang / Unit : IGD/Bedah
No. Register : 1246 Dx Medis : Fraktur Depresi

Tgl/jam No.D Implentasi Evaluasi

x
12-1-15 1 Mengisi lembar observasi S:
20.30 Klien mengatakan masih
Mengkaji tipe atau lokasi nyeri. merasa nyeri pada daerah
kepala apalagi saat luka
Memotivasi penggunaan tehnik ditekan
menejemen stres, contoh napas dalam
dan visualisasi. O:
Klien tampak meringis
A:
Berkolaborasi pemberian obat Masalah sebagian teratasi
analgesik
P:
Lanjutkan intervensi
 RESUME KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. A DENGAN TRAUMA TORAKS

RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG

Nama Mahasiswa yang Mengkaji :Desty Hestyanna Maini

NPM : 4313006

A. Pengkajian
Data Klien
Nama : Nn. A
Usia : 15 Tahun
No.RM : 1270
Alamat : Cimahi, Bandung
Tanggal Masuk RS : 12 Januari 2015
Tanggal Pengkajian : 12 Januari 2015
Diagnosa Medis : Trauma Thoraks

B. Primary Survey
 Airway
Hidung atau mulut bersih, jalan napas bebas, pangkal lidah tidak jatuh, tidak
terdapat benda padat pada jalan nafas, stridor (-), snoring (-), gargling (-).
 Breathing
Pernafasan cepat, Respirasi = 30x/menit, dispnea (+), bradipnea (-), retraksi
dada (-), pernafasan cuping hidung (-), penggunaan otot bantu nafas(-),
penggunaan alat bantu nafas (-), vesikuler (+), crackels (-), wheezing (-),
ronchi (-).
 Circulation
Pucat (+), sianosis (-), perdarahan (-), nadi teraba, nadi=80x/menit, tekanan
darah= 110/90 mmHG CRT < 2, akral dingin, kulit lembab, turgor baik.
 Disability
Kesadaran composmentis, GCS=15, pupil isokor, refleks cahaya positif,
Ekstermitas atas : 5/5 dan ekstermitas bawah 5/5.
 Eksposure
Vulnus (-), ekskoriasi (-), ptekhie (-), ekimosis (-), hematome (-), contusio (-),
fraktur (-), dislokasi (-).
C. Secondary Survey
1. Anamnesa
 Keluhan utama
Sesak napas
 Riwayata kesehatan sekarang
Klien mengeluh sesak napas setelah mengalami kecelakaan lalu lintas
dalam perjalanan pulang. Saat kecelakaan dada klien terbentur setir
motor, klien merasa sesak saat menarik napas.
 Riwayat kesehatan dahulu.
Klien mengatakan pertama kalinya di rawat di rumah sakit dan
sebelumnya tidak pernah menderita penyakit serius hanya flu dan batuk
 Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit keturunan dalam
keluarganya
2. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital :TD = 110/90 mmHg Nadi = 80 x/menit
RR=30 x/menit Suhu = 360C
3. Sistem integument
Kulit bersih, tidak sianosis dan turgor kulit baik.
4. Sistem kardiovaskuler
Tidak tampak iktus kordis, tidak terdapat distensi vena jugularis. Tidak ada
nyeri tekan. Palpasi Capillary refill time kembali kurang dari 2 detik.
5. Sistem pencernaan
Bentuk simetris datar, nyeri tekan (-)
6. Sistem muskuloskletal
Tidak adanya atrofi atau hipertrofi, tidak ada ulkus, jari-jari tangan dan kaki
utuh.
Kekuatan otot

Ektemitas Kiri atas 5 Ektemitas kanan atas 5

Ektemitas Kiri bawah 5 Ektemitas kanan bawah 5
 Ket:
0 = Tidak ada kontraksi sama sekali.
1 = Gerakan kontraksi.
2 = Kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau melawan
tahanan atau gravitasi.
3 = Cukup kuat untuk mengatasi gravitasi.
4 = Cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh.
5 = Kekuatan kontraksi yang penuh.

7. Sistem genitourinaria
Tidak ada keluhan/gangguan

D. Analisa Data

Data Etiologi Problem

DS : Trauma thoraks Pola napas tidak
Klien mengatakan kesulitan efektif
untuk bernapas dan terasa Mengenai rongga toraks
sesak sampai rongga pleura
DO :
 Klien nampak lemah Tekanan negatif
 Klien gelisah intrapleura
 Klien nampak sesak
 TTV : Udara masuk ke rongga

- TD : 110/90 mmHg pleura

- N : 80 x/menit
- R : 30 x/menit Tekanan pleura

- S : 360C meningkat

Sesak napas

E. Diagnosa Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan benturan.
 Intervensi Keperawatan
Nama Pasien : Nn. A Ruang / Unit : IGD/Bedah
No. Register : 1270 Dx Medis : Trauma Thoraks

Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

Kriteria Hasil Keperawatan
Pola napas Setelah dilakukan Berikan posisi yang Meningkatkan inspirasi
tidak efektif tindakan nyaman, biasanya maksimal, meningkatkan
berhubungan keperawatan dnegan peninggian ekpansi paru dan ventilasi pada
dengan selama 1x8 jam, kepala tempat tidur. sisi yang tidak sakit.
benturan Pola pernapasan
klien efektif
dengan kriteria
hasil : Observasi fungsi Distress pernapasan dan
- Memperlihatkan pernapasan, catat perubahan pada tanda vital
frekuensi frekuensi pernapasan, dapat terjadi sebgai akibat
pernapasan yang dispnea atau stress fisiologi dan nyeri atau
efektive perubahan tanda- dapat menunjukkan terjadinya
-Mengalami tanda vital. syock sehubungan dengan
perbaikan hipoksia.
pertukaran gas-
gas pada paru.
-Adaptive Jelaskan pada klien Pengetahuan apa yang
mengatasi faktor- bahwa tindakan diharapkan dapat mengurangi
faktor penyebab tersebut dilakukan ansietas dan mengembangkan
untuk menjamin kepatuhan klien terhadap
keamanan. rencana teraupetik.

Pertahankan perilaku Membantu klien mengalami

tenang, bantu pasien efek fisiologi hipoksia, yang
untuk kontrol diri dapat dimanifestasikan sebagai
dnegan menggunakan ketakutan/ansietas.
pernapasan lebih
lambat dan dalam.

Kolaborasi dengan tim Mengevaluasi perbaikan

kesehatan lain kondisi klien atas
pemberian antibiotik, pengembangan parunya.
analgetik, fisioterapi
dada dan konsul foto
thoraks

Implementasi dan Evaluasi

Nama Pasien : Nn . A Ruang / Unit : IGD/Bedah
No. Register : 1270 Dx Medis : Trauma toraks

Tgl/jam No.D Implentasi Evaluasi

x
12-1-15 1 Mengisi lembar observasi S:
20.30 - Klien mengatakan sesak
Memberikan posisi yang nyaman, sudah mulai berkurang
biasanya dengan peninggian kepala tetapi masih nyeri
tempat tidur. - Klien mengatakan saat
bernapas mencoba
Mengobservasi fungsi pernapasan, setenang mungkin dan
catat frekuensi pernapasan, dispnea bernapas secara perlahan
atau perubahan tanda-tanda vital. O:
Klien sudah mulai tenang
RR = 25x/mnt
Menjelaskan pada klien bahwa tindakan
tersebut dilakukan untuk menjamin A:
keamanan. Masalah teratasi sebagian

Mempertahankan perilaku tenang, P:

bantu pasien untuk kontrol diri dnegan Intervensi dilanjutkan
menggunakan pernapasan lebih lambat
dan dalam.

Berolaborasi dengan tim kesehatan lain

pemberian antibiotik, analgetik,
fisioterapi dada dan konsul foto thoraks
 RESUME KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T DENGAN STROKE HEMORAGIK

RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG

Nama Mahasiswa yang Mengkaji :Desty Hestyanna Maini

NPM : 4313006

A. Pengkajian
Data Klien
Nama : Tn.T
Usia : 75 Tahun
No.RM : 2418
Alamat : Kopo, Bandung
Tanggal Masuk RS : 10 Januari 2015
Tanggal Pengkajian : 10 Januari 2015
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik
B. Primary Survey
 Airway
Hidung dan mulut kotor, ada pengumpulan secret, pangkal lidah tidak
jatuh, tidak terdapat benda padat pada jalan nafas, stridor (-), snoring
(-), gargling (-).
 Breathing
Pernafasan teratur, RR=26x/menit, dispnea (-), bradipnea (-), retraksi
dada (-), pernafasan cuping hidung (-), penggunaan otot bantu nafas(-),
penggunaan alat bantu nafas (-), vesikuler (+), crackels (-), wheezing
(-), ronchi (-).
 Circulation
Pucat (-), sianosis (-), perdarahan (-), nadi teraba, nadi=100x/menit,
tekanan darah=130/90mmHg CRT > 2, akral hangat, kulit lembab,
turgor baik.
  Disability
Kesadran composmentis, GCS=11, pupil isokor, refleks cahaya positif,
Ekstermitas atas : 2/4 dan ekstermitas bawah 2/4.
 Eksposure
Vulnus (-), ekskoriasi (-), ptekhie (-), ekimosis (-), hematome (-),
contusio (-), fraktur (-), dislokasi (-).
C. Secondary Survey
1. Anamnesa
 Keluhan utama
Lemah anggota gerak sebelah kanan.
 Riwayata kesehatan sekarang
Klien masuk masuk rumah sakit dengan keluhan utama lemah
anggota gerak sebelah kanan. Kelemahan terjadi setelah melakukan
kegiatan ringan yaitu memasak untuk jualan, klien merasakan
benar-benar lemah sehingga di bantu total oleh keluarga saat jalan
ke RS, kelemahan dirasakan pada seluruh bagian tubuh sebelah
kanan dengan skala 2 dimana ekstremitas kanan tidak bisa
digerakan sama sekali, kelemahan dirasakan secara tiba-tiba.
 Riwayat kesehatan dahulu.
Keluarga Klien mengatakan klien pernah dirawat di RS
sebelumnya pada tahun 2010 dengan diagnosa yang sama.
 Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit
kedua orang tua suaminya.
2. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital :TD = 130/90 mmHg Nadi = 100 x/menit
RR=24 x/menit Suhu = 37,40C
3. Sistem integument
Kulit tampak sedikit kotor, tidak sianosis dan turgor kulit baik.
4. Sistem kardiovaskuler
Tidak tampak iktus kordis, tidak terdapat distensi vena
jugularis.Denyut apeks jantung (iktus kordis) teraba di ICS 5
midklavikula sinistra.Tidak ada nyeri tekan. Palpasi Capillary refill
time kembali lebih dari 2 detik.
5. Sistem pencernaan
Bentuk simetris datar, nyeri tekan (-), bising usus 10x/menit
6. Sistem muskuloskletal
Tidak adanya atrofi atau hipertrofi, jari-jari tangan dan kaki
utuh,.adanya kelemahan (flasiditas). Kekuatan otot

Ektemitas Kiri atas 2 Ektemitas kanan atas 4

Ektemitas Kiri bawah 2 Ektemitas kanan bawah 4

Ket:
0 = Tidak ada kontraksi sama sekali.
1 = Gerakan kontraksi.
2 = Kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau
melawan tahanan atau gravitasi.
3 = Cukup kuat untuk mengatasi gravitasi.
4 = Cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh.
5 = Kekuatan kontraksi yang penuh.

7. Sistem genitourinaria
Tidak ada keluhan/gangguan
 Analisa Data

Data Etiologi Problem

Data Subjektif : Perdarahan Ketidakefektifan
a. Keluarga klien  perfusi jaringan
mengatakan, klien Perfusi jaringan otak serebral
lemas setengah badan menurun
Data Objektif : 
a. Klien tampak Iskemia
hemiparese dekstra 
b. GCS= 11 Gangguan elektrolit
c. CT Scan : PIS dan metabolism
d. Klien tampak gelisah anaerob (asam laktat
e. TTV : meningkat)
TD= 130/90 mmHg, N= 
0
100x/menit, S= 37,4 c, Edema
P= 26X/mnt

Perubahan perfusi
jaringan serebral

B. Diagnosa Keperawatan

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebralberhubungan dengan perdarahan di otak

 Intervensi Keperawatan
Nama Pasien : Tn.T Ruang / Unit : IGD/Medic 1
No. Register : 2418 Dx Medis : Srteoke Hemoragik

Diagnosa Tujuan dan Intervensi Keperawatan Rasional

Kriteria Hasil
Ketidakefe Tujuan : a. Tentukan faktor- a. Mempengaruhi
ktifan Perfusi jaringan faktor yang penetapan intervensi,
perfusi serebral berhubungan dengan kerusakan /
jaringan membaik setelah keadaan / penyebab kemunduran tanda /
serebral dilakukan khusus selama koma gejala neurologist /
tindakan / perubahan tingkat kegagalan
keperawatan kesadaran memperbaiki
1X6 jam dengan b. Pantau / catat status b. Memerlukan tindakan
Kriteria Hasil : neurologis sesering pembedahan atau
a. Klien tampak mungkin dan pasiaen dipindahkan
mulai bandingkan dengan keruang perawatan
menggerakan keadaan normalnya / kritis (ICU) untuk
ekstremitas standart mempermudah
kanannya pemantauan
b. GCS dalam c. Pantau tanda-tanda c. Mengetahui
batas normal vital seperti adanya kecenderungan tingkat
c. CT Scan : hipertensi / kesadaran dan
normal tanpa hipotensi, frekuensi mengetahui lokasi,
perdarahan dan irama jantung luas dan kemajuan
d. Klien tampak kerusakan SSP.
tenang
e. Tidak lagi
d. Kolaborasi: berikan
terpasang d. Variasi mungkin
oksigen sesuai
kateter dan terjadi oleh karena
 NGT indikasi, dan juga tekanan / trauma
f. TTV normal obat sesuai indikasi serebral pada daerah
seperti anti vasomotor otak. Hipo /
koagulasi hipertensi dapat
menurunkan menjadi faktor
hipoksia dan dapat pencetus serta
digunakan untuk perubahan terutama
memperbaiki aliran adanya bradikardi
darah serebral dapat terjadi sebagai
sehingga mencegah akibat adanya
pembekuan saat kerusakan otak
embolus / thrombus menurunkan hipoksia
dan dapat digunakan
untuk memperbaiki
aliran darah serebral
sehingga mencegah
pembekuan saat
embolus / thrombus
 Implementasi dan Evaluasi
Nama Pasien : Tn.T Ruang / Unit : IGD/Medic 1
No. Register : 2418 Dx Medis : Srteoke Hemoragik

Tgl/jam No. Implentasi Evaluasi

Dx
10-1-15 1 1. Mengisi lembar observasi S : Klien mengatakn masih
06.30 2. Mengambil sampel darah untuk susah untuk menggerakan
pemeriksaan laboratorium tangan dan kakinya
3. Memasang infus RL
4. Mengobservasi TTV O:
5. Mengatur posisi klien semi GCS=11, Ekstermitas atas :
fowler 2/4 dan ekstermitas bawah
6. Memberikan terapi 02 melaui 2/4.
nasal kanul.
7. Melakukan pemasangan kateter A: Masalah belum teratasi
kondom. teratasi
8. Mengantar klien ke radiologi
untuk dirontgen dan ct scan. P : Lanjutkan intervensi
 RESUME KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. I DENGAN CAP + TB PARU + DEHIDRASI BERAT

RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG

Nama Mahasiswa yang Mengkaji :Desty Hestyanna Maini

NPM : 4313006

A. Pengkajian
Data Klien
Nama : Ny. I
Usia : 25 Tahun
No.RM : 1319
Alamat : Bandung
Tanggal Masuk RS : 13 Januari 2015
Tanggal Pengkajian : 13 Januari 2015
Diagnosa Medis : CAP + TB Paru + Dehidrasi Berat

B. Primary Survey
 Airway
Hidung atau mulut bersih, ada sputum pada jalan napas, pangkal lidah tidak
jatuh, tidak terdapat benda padat pada jalan nafas, stridor (-), snoring (-),
gargling (-).
 Breathing
Pernafasan teratur, Respirasi = 22x/menit, dispnea (-), bradipnea (-), retraksi
dada (-), pernafasan cuping hidung (-), penggunaan otot bantu nafas(-),
penggunaan alat bantu nafas (-), vesikuler (-), crackels (-), wheezing (-),
ronchi (+).
 Circulation
Pucat (+), sianosis (-), perdarahan (-), nadi teraba, nadi=80x/menit, tekanan
darah= 90/70 mmHG CRT > 2 dtk, akral dingin, kulit kering, turgor buruk.
 Disability
Kesadaran composmentis, GCS=15, pupil isokor, refleks cahaya positif,
Ekstermitas atas : 3/3 dan ekstermitas bawah 2/2.
 Eksposure
Vulnus (-), ekskoriasi (-), ptekhie (-), ekimosis (-), hematome (-), contusio (-),
fraktur (-), dislokasi (-).
C. Secondary Survey
1. Anamnesa
 Keluhan utama
Batuk > 6 bulan dan anoreksia
 Riwayata kesehatan sekarang
Klien mengatakan badanya terasa lemas karena sudah sejak beberapa
bulan yang lalu klien kesulitan untuk makan dan apabila makan selalu
dimuntahkan. Kaki kanan dan kiri klien juga sulit dan terasa nyeri bila
digerakkan semenjak jatuh 5 Desember 2014.
 Riwayat kesehatan dahulu.
Klien mengatakan setahun sebelumnya pernah di rawat di rumah sakit
dengan diagnosa Lupus, setelah keluar dari rumah sakit klien hanya
berobat jalan saja, sejak 6 bulan yang lalu klien mulai batu-batuk disertai
dengan malas makan dan muntah sehingga berat badan klien menurun.
5 Desember 2014 klien pernah jatuh dan hingga saat ini sulit untuk
berjalan.
2. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital :TD = 90/70 mmHg Nadi = 80 x/menit
RR=22x/menit Suhu = 36,90C
3. Sistem integument
Kulit kering, tidak sianosis dan turgor kulit buruk.
4. Sistem kardiovaskuler
Tidak terdapat distensi vena jugularis. Tidak ada nyeri tekan. Palpasi
Capillary refill time kembali lebih dari 2 detik.
5. Sistem pencernaan
Nafsu makan menurun, mual muntah dan berat badan menurun
6. Sistem muskuloskletal
Kekuatan otot berkurang, aktivitas terbatas, jari-jari tangan dan kaki utuh\
Kekuatan otot

Ektemitas Kiri atas 3 Ektemitas kanan atas 3

Ektemitas Kiri bawah 2 Ektemitas kanan bawah 2
 Ket:
0 = Tidak ada kontraksi sama sekali.
1 = Gerakan kontraksi.
2 = Kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau melawan
tahanan atau gravitasi.
3 = Cukup kuat untuk mengatasi gravitasi.
4 = Cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh.
5 = Kekuatan kontraksi yang penuh.

7. Sistem genitourinaria
Tidak ada keluhan/gangguan

D. Analisa Data

Data Etiologi Problem

DS : Droplet nucler/dahak yang Nutrisi Kurang dari
i. Klien mengatakan sejak mengandung basil TBC kebutuhan
batuk-batuk sulit untuk
makan
ii. Klien mengatakan Batuk, bersin
makanan yang sudah
dimakan biasanya
dimuntahkan kembali Dihirup masuk paru
iii. Klien mengatakan BB
sejak sakit selalu
menurun Mycobakterium menetap
DO :
iv. Klien nampak lemah
v. Mukosa kering Imunitas tubuh menurun
vi. Badan kurus kering

Membentuk sarang TB

Bronkus

Iritasi

Peradangan pada bronkus

 Malaise

Anoreksia

BB menurun

Nutrisi kurang dari kebutuhan

E. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kelemahan, sering batuk/produksi sputum, dispnea, anoreksia,

Intervensi Keperawatan
Nama Pasien : Ny. I Ruang / Unit : IGD/Medik 2
No. Register : 1319 Dx Medis : CAP + TB Paru + Dehidrasi Berat

Diagnosa Tujuan dan Intervensi Keperawatan Rasional

Kriteria Hasil
Perubahan Setelah Catat status nutrisi: Membantu dalam
nutrisi kurang dilakuakan turgor, kulit, BB, integritas mengidentifikasi kebutuhan
dari kebutuhan tindakan mukosa oral, adanya /kekuatan khusus.
tubuh keperawatan tonus usus, mual/muntah
berhubungan selama 1x 8 jam, atau diare. Pastikan pola
dengan klien diet biasa pasien yang
kelemahan, menunjukkan : disukai/tidak disukai.
sering -Bebas tanda
batuk/produksi malnutrisi
sputum, -Perubahan pola Selidiki anoreksia, mual, Dapat mempengaruhi pilihan
dispnea, hidup muntah, frekuensi, diet dan mengidentifikasi
anoreksia, vii.
volume
- dan konsistensi area pemecahan untuk
feses. meningkatkan
pemasukan/penggunaan
nutrien.

Dorong/berikan periode Membantu menghemat

istirahat sering. energi khususnya bila
kebutuhan metabolik
meningkat saat demam.

Dorong makan sedikit dan Memaksimalkan masukan

sering dengan makanan nutrisi tanpa kelemahan yang
tinggi protein dan tak perlu/kebutuhan energi
karbohidrat. dari makan makanan banyak
dan menurunkan iritasi
 gaster

Implementasi dan Evaluasi

Nama Pasien : Ny. I Ruang / Unit : IGD/Medik 2
No. Register : 1319 Dx Medis: CAP + TB Paru + Dehidrasi Berat

Tgl/jam No.D Implentasi Evaluasi

x
13-1-15 1 Mengisi lembar observasi S:
20.30 viii. Klien mengatakan masih
sulit makan
Mencatat status nutrisi: turgor, kulit, BB, ix. Klien mengatakan merasa
integritas mukosa oral, adanya tonus mual dan ingin muntah
usus, mual/muntah atau diare. Pastikan
pola diet biasa pasien yang
disukai/tidak disukai. O:
x. Klien masih lemah
xi. Turgor kulit masih kurang
Menyeelidiki anoreksia, mual, muntah, baik
frekuensi, volume dan konsistensi feses xii. Mukosa masih kering
xiii. Bibir pecah-pecah
Mendorong/berikan periode istirahat
sering.
A:
Mendorong makan sedikit dan sering Masalah belum teratasi
dengan makanan tinggi protein dan
karbohidrat
P:
Intervensi dilanjutkan