D.

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian dan Analisa Data

Adapun data yang meliputi :

a. Identitas pasien

Nama, umur (pada Demam berdarah dengue paling sering

menyeranganak-anak dengan usia kurang dari 15 tahun),

jenis kelamin, alamat, pendidikan, nama orang tua, pendidikan

orangtua, dan pekerjaan orangtua.

b. Keluhan utama

Alasan / keluhan yang menonjol pada pasien Demam berdarah

dengue

untuk datang ke rumah sakit adalah panas tinggi dan anak lemah.

c. Riwayat penyakit sekarang

1) Riwayat kesehatan sekarang (P Q R S T)

P:( Provokatif dan Paliatif)

Apakah yang menyebabkan gejala?Apa saja yang dapat

mengurangi dan memperberatnya.

Q :(Kualitas dan kuantitas)

Bagaimana gejala yang dirasakan nampak atau terdengar

Sejauh mana dirasakan sekarang.

R:Regional/area

Dimana gejala terasa, apakah akan menyebar.

S: Skala keparahan

1
 Seberapakah keparahan dirasakan, dengan skala 1 – 10

(paling

parah).

T : Timing, waktu)

Kapan gejala mulai timbul. Seberapa sering gejala terasa

(apakah

tiba-tiba atau bertahap).

2) Riwayat kesehatan masa lalu

Untuk usia 0-5 tahun

a. Prenatal care

Pemeriksaan kehamilan, keluhan selama hamil, kenaikan

BB selama hamil, imunisasi TT, golongan darah ibu dan

ayah.

b. Natal

Tempat melahirkan, lama dan jenis persalinan, penolong

persalinan, komplikasi waktu lahir.

c. Post Natal

Kondisi bayi : BB lahir dan PB lahir, apakah anak

mengalami penyakit kuning kebiruan, dan lain-lain.

1) Riwayat kesehatan keluarga

a) Penyakit yang diderita anggota keluarga dan apakah

dalam keluarga ada yang pernah/sedang menderita

penyakit yang sama.

2
b) Genogram keluarga

1) Riwayat Imunisasi

Apakah imunisasi yang didapatkan oleh klien lengkap

yaitu BCG,diberikan pada 0-11 bulan, DPT (I, II, III)

DPT I diberikan pada umur 2–11 bulan Polio (I, II, III,

IV) diberikan pada umur 0 - 11 bulan, Campak

diberikan pada umur 9 - 11 bulan sedangkan

Hepatitis (I,II,III) diberikan pada umur 0 - 11 bulan.

2) Riwayat Tumbuh Kembang

a. Pertumbuhan Fisik

b. BB : BBL = 3200 gram – 4000 gram

4 – 6 bulan = 2 x BBL

1 – 5 tahun = n + 8

Tahun : 2n + 8

( n = umur )

c. TB : TBL = 50 cm

d. Waktu tumbuh gigi : 5 – 9 bulan

3) Perkembangan tiap tahap, usia anak saat :

a. Berguling : 3 – 6 bulan

b. Duduk : 6 – 9 bulan

c. Merangkak : 9 – 10 bulan

d. Berdiri : 9 – 12 bulan

e. Berjalan : 12 – 18 bulan

3
 f. Senyum kepada orang lain pertama kali : 3 bulan

g. Bicara pertama kali : 2 tahun – 3 tahun

4) Riwayat Nutrisi

a. Pemberian ASI : diberikan saat lahir selama 2

tahun

b. Pemberian susu formula : diberikan apabila

kebutuhan ASI tidak terpenuhi

c. Pemberian makanan tambahan : diberikan sejak

usia 4 bulan

d. Jenis : bubur susu

5) Riwayat Psikologis

Tentang lingkungan rumah klien, dan hubungan antar

anggota keluarga, serta siapa yang menjadi pengasuh

anak.

6) Riwayat Spritual

Tentang support sistem dalam keluarga dan

bagaimana kegiatan keagamaan dalam keluarga.

7) ReaksiHospitalisasi

a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

b. Pemahaman klien tentang sakit dan rawat inap

8) Aktivitas sehari-hari

a. Nutrisi : nafsu makan klien menurun, porsi makan

yang diberikan tidak dihabiskan

4
 b. Cairan : klien biasanya malas minum

c. Eliminasi Buang Air Besar dan Buang Air Kecil:

BAB : frekuensi BAB yang berlebihan dalam 24

jam

BAK : lancar

d. Istirahat : kebutuhan tidur berkurang, klien mudah

terbangun

2. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum klien (baik, lemah, sakit berat)

2) TTV (Tekanan darah, nadi, suhu dan pernapasan)

3) Antropometri (tinggi badan, berat badan, lingkar lengan atas,

lingkar dada, lingkar perut)

4) Pemeriksaan fisik dengan cara :

Inspeksi : mulai dari kepala sampai kaki

Palpasi : anak yang dehidrasi akan menunjukkan turgur kulit,

jelek,

nadi cepat

Perkusi : anak dehidrasi akan menunjukkan hipertimpani pada

perut akibat kembun

Auskultasi : akan menunjukkan bising yang meningkat

5) Riwayat penyakit yang pernah diderit

5
 Penyakit apa saja yang pernah diderita. Pada Demam berdarah

dengue, anak bias mengalami serangan ulangan Demam

berdarah dengue dengan tipe virus yang lain.

6) Riwayat gizi

Status gizi anak yang menderita Demam berdarah dengue dapat

bervariasi. Semua anak dengan status gizi baik maupun buruk

dapat beresiko, apabila terdapat faktor predisposisinya. Anak

yang menderita Dengue Haemorragic Fever sering mengalami

keluhan mual, muntah, dan nafsu makan menurun. Apabila

kondisi ini berlanjut dan tidak disertai dengan pemenuhan nutrisi

yang mencukupi, maka anak dapat mengalami penurunan berat

badan sehingga status gizinya menjadi kurang.

7) Kondisi lingkungan

Sering terjadi di daerah yang padat penduduknya dan lingkungan

yang kurang bersih (seperti air yang menggenang dan

gantungan baju di kamar).

8) Pola aktivitas sehari-hari

a. Nutrisi dan metabolisme: frekuensi, jenis, pantangan, nafsu

makan berkurang, dan nafsu makan menurun.

b. Eliminasi alvi (buang air besar). Kadang-kadang anak

mengalami diare/konstipasi. Sementara Demam berdarah

dengue pada grade III-IV bias terjadi melena.

6
c. Eliminasi urine (buang air kecil) perlu dikaji apakah sering

kencing, sedikit/banyak, sakit/tidak. Pada Dengue

haemorragic Fever grade IV sering terjadi hematuria.

d. Tidur dan istirahat. Anak sering mengalami kurang tidur

karena mengalami sakit/nyeri otot dan persendian sehingga

kuantitas dan kualitas tidur maupun istirahatnya kurang.

e. Kebersihan. Upaya keluarga untuk menjaga kebersihan dari

dan lingkungan cenderung kurang terutama untuk

membersihkan tempat sarang nyamuk aedes aegypti.

f. Perilaku dan tanggapan bila ada, keluarga yang sakit serta

upaya untuk menjaga kesehatan.

g. Pemeriksaan fisik, meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi, dan

perkusi dari ujung rambut sampai ujung kaki. Berdasarkan

tingkatan (grade) Demam Berdarah dengue, keadaan fisik

anak adalah sebagai berikut:

Grade I :kesadaran kompos mentis, keadaan umum lemah,

tanda-tanda vital dan nadi lemah.

Grade II : kesadaran kompos mentis, keadaan umum lemah,

ada perdarahan spontan petekia, perdarahan gusi dan telinga,

serta nadi lemah, kecil, dan tidak teratur.

Grade III: kesadaran apatis, somnolen, keadaan umum lemah,

nadi lemah, kecil, dan tidak teratur, serta tensi menurun.

7
Grade IV: kesadaran koma, tanda-tanda vital: nadi tidak

teraba, tensi tidak terukur, pernapasan tidak teratur,

ekstremitas dingin, berkeringat, dan kulit tampak biru.

a. Sistem integument

1. Kulit :

Inspeksi : Adanya petekia pada kulit, turgor kulit

menurun, danmuncul keringat dingin.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan kulit lembab

2. Kuku :

Inspeksi : Sianosis / tidak, keadaan kuku, dan apakah

ada

clubbing finger.

3. Rambut :

Inspeksi:Warna kulit, keadaan rambut, distribusi rambut.

b. Sistem pernafasan

1. Hidung :

Inspeksi :Hidung simetri kiri dan kanan, tidak

adapembengkakan pada hidung, tidak ada secrettidak

ada pernafasan cuping hidung.

2. Leher :

Inspeksi :Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak

adapeningkatan vena jugularis.

8
 Palpasi : Tidak ada benjolan /massa, nyeri tekan

Pembesarankelenjar limfe, pembesaran kelenjar tiroid.

3. Dada :

Inspeksi : Pengembangan dada mengikuti irama

nafas.

Palpasi :Bentuk simetris dan kadang-kadang

terasasesak. Pada foto thorax terdapat adanya

cairanyang tertimbun pada paru sebelah kanan

(efusipleura), rales +, ronchi +, yang biasanya terdapat

pada grade III dan IV.

Perkusi :Bunyi perkusi resonan.

Auskultasi:Tidak ada bunyi nafas tambahan dan

frekuensi

pernafasan normal.

c. Sistem pencernaan

1. Mulut :

Inspeksi: Tidak ada stomatitis, kemampuan menelanbaik.

2. Abdomen. :

PalpasiKuadran

I:Mengalaminyeritekan,pembesaranhati(hepatomegali),

dan asites.

9
 Inspeksi Kuadran II: Epigastrium (limfa) tidak tampak

Pembesaranabdomen.

Perkusi Kuadran III:Hipokondria kiri (lambung) ada

nyeritekan bunyi perkusitimpani.

AuskultasiIV:Lumbal kanan (colon desendens)

Terdengarbising usus denganpristaltik 17xpermenit.

(Ester monika. 1998)

d. Pemeriksaan laboratorium

Pada pemeriksaan darah pasien Demam berdarah

dengue akan dijumpai:

1) Hb dan PCV meningkat (> 20)

2) Trombositopenia (< 100.000/ml)

3) Leucopenia (mungkin normal atau lekositosis)

4) Ig. D. dengue positif

5) Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan:

hipoproteinemia, hipokloremia, dan hiponatremia.

6) Urium dan pH darah mungkin meningkat

7) Asidosis metabolik: pCO2<35-40 mmHg dan HCO3

rendah

8) SGOT/SGPT mungkin meningkat

Setelah data dikumpulkan maka langkah selanjutnya

adalah : melakukan analisa data yaitu menganalisa

penyebab tersebut untuk menentukan masalah

10
 keperawatan yang muncul sesuai dengan data yang

ada

3. Diagnosa keperawatan

Menurut Mansjoer Arif, dkk., (2010), Diagnosa keperawatan pada

pasien anak dengan kasus Demam Berdarah Dengue adalah :

a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan

permeabilitas kapier, perdarahan, muntah, dan demam.

b. Resiko terjadinya syok hipovelemik berhubungan dengan

pendarahan hebat.

c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

mual, muntah, tidak ada nafsu makan.

d. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus.

e. Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan

perdarahan.

f. Kecemasan keluarga berhubungan dengan perubahan kondisi

anak pola koping tidak efektif.

g. Koping individu berhubungan dengan perawatan di rumah sakit.

h. Gangguan aktifitas sehari-hari berhubungan dengan kondisi tubuh

yang lemah.

4. Intervensi Keperawatan

a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan

permeabilitas kapiler, perdarahan, muntah dan demam.

Tujuan : Anak menunjukkan tanda terpenuhinya kebutuhan cairan.

11
 Rencana tindakan :

1) Observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam

Rasional : Menetapkan data dasar pasien, unntuk

mengetahui

dengan cepat penyimpangan dari keadaaan normal.

2) Obsevasi adanya tanda-tanda syok

Rasional : Agar dapat segera dilakukan tindakan untuk

menangani syok yang dialami pasien.

3) Berikan cairan intravena

Rasional : Pemberian cairan intravena sangat penting bagi

pasien yang mengalami defisit volume buruk karena cairan

langsung masuk ke dalam pembuluh darah. Pemberian

sesuai dengan program dokter karena merupakan

wewenang dokter.

4) Anjurkan pasien untuk banyak minum

Rasional : Asupan cairan sangat diperlukan untuk menambah

volume cairan.

5) Kaji tanda dan gejala dehidrasi/hipolemi

Rasional : Untuk mengetahui penyebab defisit volume

cairan, jika keluaran urine<25 ml/jam maka pasien

mengalami syok.

b. Syok Hipovelemik berhubungan dengan pendarahan hebat.

12
Tujuan : Tanda-tanda vital dalam batas normal, keadaan umum

baik dan tidak terjadi syok hipovelemik.

Rencana Tindakan :

1) Monitor keadaan umum pasien.

Rasional : Untuk memantau keadaan pasien selama perawatan

saat

terjadi perdarahan.

2) Observasi Tanda-tanda vital tiap 2 – 3 jam.

Rasional : Tanda-tanda vital dalam batas normal menandakan

keadaan umum pasien baik.

3) Monitor tanda-tanda perdarahan.

Rasional : Perdarahan yang cepat diketahui dapat segera

diatasi.

4) Jelaskan pada keluaga/klien tentang tanda-tanda

perdarahan.

Rasional : Dengan memberi panjelasan dan melibatkan

keluarga

diharapkan tanda-tanda perdahan dapat diketahui lebih

cepat/keluarga menjadi kooperatif selama pasien dirawat.

5) Anjurkan pada pasien/keluaga untuk segara melaporkan jika

ada

tanda-tanda perdarahan.

Rasional : Keterlibatan keluarga membantu tim perawat untuk

13
 segara melakukan tindakan yang cepat.

c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan mual, muntah, tidak ada nafsu makan.

Tujuan : Anak menunjukkan kebutuhan nutrisi yang adekuat.

1) Berikan makanan yang disertai dengan suplemen nutrisi

untuk meningkatkan kualitas intake.

Rasional : Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dalam

tubuh.

2) Anjurkan kepada orang tua untuk memberi makan dalam

porsi sedikit tapi sering.

Rasional : Porsi sedikit tapi sering dapat meningkatkan selera

makan.

3) Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama dan

alat yang sama.

Rasional : Mengetahui adekuatnya asupan nutrisi.

4) Pertahankan kebersihan oral hygine anak. Berikan

penjelasan tentang pentingnya pemenuhan nutrisi untuk

kebutuhan tubuh.

Rasional : Mulut yang bersih dapat menambah nafsu makan.

5) Berikan penjelasan tentang pentingnya pemenuhan nutrisi

untuk kebutuhan tubuh.

Rasional : Untuk mempercepat proses penyembuhan

penyakit.

14
d. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus

Tujuan : Anak menunjukkan tanda-tanda vital dalam batas

normal

Rencana tindakan :

1) Observasi tanda-tanda vital :suhu, nadi, pernafasan dan

tekanan Darah

Rasional : Tanda-tanda vital merupakan acuan mengetahui

keadaan umum pasien.

2) Berikan kompres hangat pada axial dan lipat paha atas serta

dahi.

Rasional : Kompres hangat akan menurunkan suhu tubuh

dan pada daerah axilia dan lipatan paha terdapat

pembuluh darah besar yang langsung berhubungan

dengan hypothalamus.

3) Anjurkan pasien untuk banyak minum air putih sehari dan

jelaskan manfaatnya.

Rasional : Peningkatan pada suhu mengakibatkan

penguapan

tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi asupan

cairanyang banyak.

4) Anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang

tebal.

15
 Rasional : Pakaian yang tipis membantu mengurangi

penguapan

tubuh.

5) Berikan cairan intravena dan obat-obatan.

Rasional : Pemberian cairan merupakan wewenang dokter

sehingga perawat perlu berkolaborasi dalam hal ini.

e. Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan

perdarahan.

Tujuan : Anak menunjukkan perfusi jarangan perifeer yang

adekuat.

Rencana tindakan :

1) Kaji dan catat frekuensi denyut nadi, tekanan darah,

pernafasan

dan suhu.

Rasional : Data dasar untuk melanjutkan intervensi selanjutnya.

2) Kaji dan catat sirkulasi pada ekstremitas (suhu, kelembaban,

dan warna ).

Rasional : Untuk mmengetahui perkembangan

ekstermitasklien.

3.) Menilai kemungkinan terjadinya kematian jaringan pada

ekstremitas seperti dingin, nyeri, pembengkakan kaki.

Rasional : Untuk mengetahui perkembangan jaringan.

16
f. Kecemasan keluarga berhubungan dengan kondisi anak dan

pola koping tidak efektif.

Tujuan : Keluarga menunjukkan koping yang adaptif.

Rencana tindakan :

1) Kaji tingkat kecemasan orang tua.

Rasional : Mengetahui tingkat kecemasan orang tua sehingga

membantu dalan menentukan tindakan keperawatan

selanjutnya.

2) Beri kesempatan kepada orang tua untuk mengungkapkan

perasaannya.

Rasional : Ungkapan perasaan akan mengurangi beban

sehingga dapat membantu dalam proses keperawatan.

3) Beri pejelasan kepada orang tua tentang penyakit anaknya.

Rasional : Agar klien dapat mengerti tentang penyakit DBD

sehingga dapat membantu proses keperawatan yang diberikan.

4) Berikan dorongan mental yang realitas kepada keluarga.

Rasional : Untuk menambah keyakinan dan semangat orang

tua dalam proses penyembuhan anak.

5) Beri support pada keluarga klien.

Rasional : Untuk membantu proses penyembuhan penyakit

yang diderita.

17
g. Koping individu berhubungan dengan perawatan di Rumah

Sakit.

Tujuan : Mengungkapkan perasaannya selama di rumah sakit,

mengidentifikasi koping yang efektif.

Rencana tindakan :

1) Bina hubungan saling percaya dengan klien.

Rasional : Hubungan saling percaya antara klien dengan

perawat sangat dan merupakan hal yang mendasar dalam

pemberian asuhan

keperawatan.

2) Berkomunikasi dengan bahasa yang mudah dimengerti oleh

klien, elindungi klien dari situasi stres.

Rasional: Agar mudah dimengerti dan membantu klien

memahami setiap penjelasan atau informasi.

3) Beri kesempatan dan dorongan pada klien untuk

mengungkapkan perasaan persepsinya.

Rasional : Stres yang meningkat dapat menambah beban

bagi klien. Perawat membantu menghindari stres dengan

melibatkan keluarga karena sering kali sumber dari stressor

tersebut adalah keluarganya.

4) Bantu pasien mengkaji dan mengidentifikasi situasi dan

masalah yang timbul pada saat ini.

18
 Rasional : Klien butuh seseorang untuk mendengarkan dan

mengerti perasaannya sehinggga perawat harus mampu

menunjukkan rasa empati dan menjadi pendengar baik.

h. Gangguan aktifitas sehari-hari berhubungan dengan kondisi

tubuh yang lemah.

Tujuan : Klien mampu mandiri dan kebutuhan aktifitas sehari-

hari terpenuhi.

Rencana tindakan :

1) Kaji keluhan klien.

Rasional : Untuk mengidentifikasi masalah-masalah klien.

2) Kaji hal-hal yang mampu/tidak mampu dilakukan oleh klien

sehubungan dengan kelemahan fisiknya.

Rasional : Untuk mengetahui tingkat ketergantungan klien

dalam memenuhi kebutuhannya.

3) Bantu klien memenuhi aktifitas sehari-harinya sesuai dengan

tingkat kebutuhan.

Rasional : Pemberian bantuan sangat diperlukan oleh klien

pada saat kondisinya.

19