[M.

WASISTHA ADRIANTAMA] 04011181320050

SKENARIO C BLOK 21 TAHUN 2015

Ny. SST, umur 32 tahun, seorang ibu rumah tangga masuk ke UGD RSJ Ernaldi Bahar
Palembang karena sering keluyuran dan tidak mau tidur. Dua tahun lalu, terdapat perubahan
perilaku yaitu sedih, mengisolasi diri, tidak bisa mengurus diri dan bicara terbatas. 1,5 tahun
yang lalu, pasien cenderung normal. Satu tahun yang lalu, keluarga mengeluh pasien mulai
banyak bicara, selalu gembira, frekuensi tidur berkurang, banyak bergerak dan mudah
tersinggung. Pasien mengatakan ada suara-suara yang memuji dirinya, serta berkeyakinan bahwa
dirinya orang yang penting di negeri ini. Kemudian kemunduran makin hebat, pasien tidak bisa
mengurus diri, tidak mau makan minum, serta tidak tidur dan sering keluyuran.

Menurut keluarga ada masalah yang menjadi pemicu perubahan perilaku ini yaitu pasien
bertengkar dengan adik kandung.

Pada autoanamnesis pasien tidak bisa duduk diam, banyak bergerak, banyak bicara, dan
susah dihentikan. Jika ditanya, jawaban pasien sangat panjang bahkan banyak tidak berhubungan
dengan pertanyaan.

Riwayat perkawinan baik. Ada riwayat gangguan afektif dalam keluarga, dan kepribadian
premorbid terdapat gangguan kepribadian emosional tidak stabil.

Pemeriksaan fisik normal.

GAF Scale 40-31 saat pemeriksaan.

Kesimpulan pemeriksaan psikiatrik:

Psikopatologi discriminative insight terganggu, terdapat gangguan asosiasi flight of ideas,

halusinasi auditorik (+), waham grandiosa (+), logore.

RTA terganggu.

Klarifikasi Istilah

1. Premorbid : kepribadian yang khas

 [M. WASISTHA ADRIANTAMA] 04011181320050

2. Gangguan afektif : gangguan dengan gejala utama adanya perubahan suasana

perasaan
3. GAF : Global Assestment of Functioning Scale; alat untuk mengukur fungsi sosial dan
personal pasien schizophrenia secara akurat
4. Logore : pasien bicara terus menerus tanpa henti

Identifikasi Masalah

1. Ny. SST, umur 32 tahun, seorang ibu rumah tangga masuk ke UGD RSJ Ernaldi Bahar
Palembang karena sering keluyuran dan tidak mau tidur.
2. Dua tahun lalu, terdapat perubahan perilaku yaitu sedih, mengisolasi diri, tidak bisa
mengurus diri dan bicara terbatas. 1,5 tahun yang lalu, pasien cenderung normal. Satu
tahun yang lalu, keluarga mengeluh pasien mulai banyak bicara, selalu gembira,
frekuensi tidur berkurang, banyak bergerak dan mudah tersinggung.
3. Pasien mengatakan ada suara-suara yang memuji dirinya, serta berkeyakinan bahwa
dirinya orang yang penting di negeri ini.
4. Kemudian kemunduran makin hebat, pasien tidak bisa mengurus diri, tidak mau makan
minum, serta tidak tidur dan sering keluyuran.
5. Menurut keluarga ada masalah yang menjadi pemicu perubahan perilaku ini yaitu pasien
bertengkar dengan adik kandung.
6. Pada autoanamnesis pasien tidak bisa duduk diam, banyak bergerak, banyak bicara, dan
susah dihentikan. Jika ditanya, jawaban pasien sangat panjang bahkan banyak tidak
berhubungan dengan pertanyaan.
7. Riwayat perkawinan baik. Ada riwayat gangguan afektif dalam keluarga, dan kepribadian
premorbid terdapat gangguan kepribadian emosional tidak stabil.
8. GAF Scale 40-31 saat pemeriksaan.
9. Kesimpulan pemeriksaan psikiatrik:
Psikopatologi discriminative insight terganggu, terdapat gangguan asosiasi flight of ideas,
halusinasi auditorik (+), waham grandiosa (+), logore.
RTA terganggu.

Analisis Masalah

1. Ny. SST, umur 32 tahun, seorang ibu rumah tangga masuk ke UGD RSJ Ernaldi
Bahar Palembang karena sering keluyuran dan tidak mau tidur.
 [M. WASISTHA ADRIANTAMA] 04011181320050

2. Dua tahun lalu, terdapat perubahan perilaku yaitu sedih, mengisolasi diri, tidak bisa
mengurus diri dan bicara terbatas. 1,5 tahun yang lalu, pasien cenderung normal. Satu
tahun yang lalu, keluarga mengeluh pasien mulai banyak bicara, selalu gembira,
frekuensi tidur berkurang, banyak bergerak dan mudah tersinggung.
a. Apa interpretasi psikopatologi dan mekanisme abnormal keluhan? YOLA WASIS
Episode Depresi
perilaku sedih, mengisolasi diri, tidak bisa mengurus diri dan bicara terbatas

Episode Manik
pasien mulai banyak bicara, selalu gembira, frekuensi tidur berkurang, banyak
bergerak dan mudah tersinggung

3. Pasien mengatakan ada suara-suara yang memuji dirinya, serta berkeyakinan bahwa
dirinya orang yang penting di negeri ini.

4. Kemudian kemunduran makin hebat, pasien tidak bisa mengurus diri, tidak mau makan
minum, serta tidak tidur dan sering keluyuran.

5. Menurut keluarga ada masalah yang menjadi pemicu perubahan perilaku ini yaitu pasien
bertengkar dengan adik kandung.
a. Apa saja kemungkinan stressor pada kasus ini?
Tresor dapat berasal dari etiologi psikologis yaitu dapat berupa

- situasi yang membuat stress,

- keluarga dengan ekspresi emosi yang tinggi,

- cognitif style yang salah.

- Riwayat trauma psikologis yang berat di masa kanak-kanak.

6. Pada autoanamnesis pasien tidak bisa duduk diam, banyak bergerak, banyak bicara, dan
susah dihentikan. Jika ditanya, jawaban pasien sangat panjang bahkan banyak tidak
berhubungan dengan pertanyaan.

7. Riwayat perkawinan baik. Ada riwayat gangguan afektif dalam keluarga, dan kepribadian
premorbid terdapat gangguan kepribadian emosional tidak stabil.
8. GAF Scale 40-31 saat pemeriksaan
 [M. WASISTHA ADRIANTAMA] 04011181320050

a. Bagaimana cara pemeriksaan GAF Scale?

 [M. WASISTHA ADRIANTAMA] 04011181320050

b. Apa SKDI untuk pemeriksaan GAF Scale?

9. Kesimpulan pemeriksaan psikiatrik:

Psikopatologi discriminative insight terganggu, terdapat gangguan asosiasi flight of ideas,
halusinasi auditorik (+), waham grandiosa (+), logore.
RTA terganggu.

10. Analisis Aspek Klinis

a. Bagaimana manifestasi klinis pada kasus?
Macam episode pada bipolar
 Episode depresi berat (major depressive episode)
 Episode manik
 Episode hipomanik
 Episode campuran
 Siklus cepat (rapid cycling)

Episode depresi berat

 Lebih dari 2 minggu mengalami perasaan depresi dan kehilangan interes
atau kesenangan pada aktivitas normal
 Gejala-gejala sama dengan depresi

Episode Manik
 suatu periode di mana perasaan “meningkat” secara abnormal.
 Pada mania akut gejala umumnya terjadi secara tiba-tiba dalam beberapa hari.
 perubahan musim, antidepresan, cahaya terang, dan ECT dapat menyebabkan
terjadinya mania
 Tahap parah episode manik menyerupai skizoprenia paranoid dengan gejala
halusinasi, khayalan
 [M. WASISTHA ADRIANTAMA] 04011181320050

 Sampai 20 % pasien bipolar memiliki gangguan pikiran, dan 5 % di antaranya akan

didiagnose skizoprenia

Episode Hipomanik
 hipomania menggambarkan bentuk mania yang tidak terlalu parah
 Terjadi peningkatan perasaan yang abnormal, sedikitnya dalam 4 hari, tanda-
tandanya sama dengan mania, tetapi belum sampai menyebabkan gangguan sosial
maupun fungsional, mungkin mirip pada penggunaan kokain, antidepresan atau
doping
 Dalam episode hipomanik pasien mungkin justru berfungsi lebih baik, lebih kreatif,
dan produktif
 Kadang-kadang status hipomania ini justru merupakan sesuatu yang diharapkan
karena pasien merasa gembira, merasa lebih bertenaga dan produktif, dan energi
meningkat tapi harus dimonitor karena 5-15 % pasien dengan status hipomania
dapat berubah (switch) menjadi mania

Episode Campuran
 dikatakan episode campuran jika gejala depresi dan mania terjadi bergantian
hampir setiap hari dalam waktu satu minggu
 terjadi kelabilan emosi yang cukup parah dan dapat menyebabkan gangguan fungsi
sosial dan pekerjaan dan memerlukan perawatan di RS
 penderita dengan episode campuran seringkali sulit didiagnosa dan diobati karena
adanya fluktuasi gambaran klinik
 prognosis umumnya tidak baik, angka bunuh diri lebih besar, dan kurang berespon
terhadap mood stabilizer

b. Bagimana tata laksana pada kasus?

Tujuan Terapi
 Mengurangi gejala bipolar
 Mencegah episode berikutnya
 Meningkatkan kepatuhan pasien pada pengobatan
 Menghindari stressor yang dapat memicu kejadian
episode
 mengembalikan fungsi-fungsi kehidupan menjadi
normal

Strategi terapi Strategi terapi

1. Terapi non farmakologi
 ™Psychoeducation for the patient and family
 ™Psikoterapi
 [M. WASISTHA ADRIANTAMA] 04011181320050

 ™Stress reduction (relaxation, yoga, massage, etc)

 ™Sleep, nutrition, exercise  support outcomes
 ™ECT(electroconvulsive therapy)
2. Terapi farmakologis
Dengan menggunakan obat-obat mood stabilizer
Contoh:
Lini pertama :Lithium, Valproat, dll.
Lini kedua/alternatif: Carbamazepin, Gabapentin, lamotrigin, topiramat (antikonsvulsan),
nimodipin, verapamil (Ca bloker), olanzapin, risperidon (antipsikotik atipikal)

Treatment Guidelines (1)

Mild to moderate symptoms of mania or mixed episode
1. Mulai dg Litium atau valproat atau antipsikotik atipikal (olanzapin, quetiapin,
risperidon)
Alternatif antikonvulsan: karbamazepin, lamotrigin, atau oxcabarzepin
2. Jika respon tidak adekuat: tambah benzodiazepin (lorazepam atau klonazepam) jika
perlu (utk agitasi atau insomnia)
3. Jika respon tdk adekuat, pertimbangkan
- kombinasi Li + antikonvulsan or antipsikotik atipikal
- kombinaasi antikonvulsan + antikonvulsan or antipsikotik atipikal

Treatment Guidelines (2)

Moderate to severe symptoms of mania or mixed episode
1. Mulai dg kombinasi 2 obat : Litium atau valproat plus antipsikotik atipikal (olanzapin,
quetiapin, risperidon)
Alternatif antikonvulsan : karbamazepin, lamotrigin, atau oxcabarzepin
2. Jika respon tidak adekuat: tambah benzodiazepin (lorazepam atau klonazepam) jika
perlu (utk agitasi atau insomnia)
3. Jika respon tdk adekuat, pertimbangkan kombinasi 3 obat:
- Li + antikonvulsan + antipsikotik atipikal
- antikonvulsan + antikonvulsan + antipsikotik atipikal
4. Jika respon tdk adekuat, pertimbangkan ECT utk mania dg psikosis atau katatonia, atau
tambahkan klozapin

Treatment Guidelines (3)

Mild to moderate symptoms of depressive episode
1. Mulai dg atau optimasi penggunaan mood stabilzer : Litium atau lamotrigin
Alternatif : karbamazepin, lamotrigin, atau oxcabarzepin
 [M. WASISTHA ADRIANTAMA] 04011181320050

Treatment Guidelines (4)

Moderate to severe symptoms of depressive episode
1. Mulai dg kombinasi 2 obat : Litium atau lamotrigin plus antidepresan; atau Li +
lamotrigin
Alternatif antikonvulsan : karbamazepin, lamotrigin, atau oxcabarzepin
2. Jika respon tidak adekuat, tambah antipsikotik atipikal jika ada tanda-tanda psikotik
(halusinasi, delusi)
3. Jika respon tdk adekuat, pertimbangkan kombinasi 3 obat:
- Li + antikonvulsan + antidepresan
- Lamotrigin+ antikonvulsan + antidepresan
4. Jika respon tdk adekuat, pertimbangkan ECT

Petunjuk umum tatalaksana terapi bipolar Petunjuk umum tatalaksana terapi bipolar
 pengobatan gangguan bipolar harus dilakukan secara individual karena gambaran
klinis, keparahan, dan frekuensi kejadian yang sangat bervariasi antar pasien
 episode hipomanik mungkin tidak perlu pengobatan, kecuali jika pasien memiliki
sejarah pernah mengalami episode manik
 episode manik pertamakali umumnya diobati dengan lithium (Li) dan suatu terapi
tambahan seperti benzodiazepine untuk membantu tidur
 episode manik kambuhan dapat diobati dengan Li, atau valproat (VPA), bersama
dengan benzodiazepine untuk insomnia-nya
 Evidence baru (2003, FDA approved) : Lamotrigin cukup efikasius untuk terapi
pemeliharaan
 jika episode mania diikuti dengan psikosis -> terapi yang sama dapat
diperpanjang sampai mania berkurang
 jika pasien tdk berespon dalam 2-3 minggu -> bisa ditambah obatobatstabilizer
mood yang lain (kombinasi)
 jika masih tidak ada respon -> perlu dilakukan ECT
 sekali pasien sembuh, diperlukan terapi pemeliharaan untuk mencegah terjadinya
kekambuhan-> terapi pemeliharaan yang skrg direkomendasikan (2005) : Litium
atau lamotrigin jangka panjang
 monoterapi lebih disukai untuk terapi pemeliharaan jangka panjang,
 tetapi kombinasi mungkin dibutuhkan bagi pasien dengan episode campuran

Hipotesis
 [M. WASISTHA ADRIANTAMA] 04011181320050

Ny. SST, umur 32 tahun, menderita gangguan afektif bipolar episode maniac dengan gejala
psikotik dan gangguan kepribadian emosional tidak stabil dengan stressor pertengkaran dengan
adik kandungnya.

Learning Issue

Gangguan Afektif Bipolar

Gangguan bipolar atau Manic-Depressive Illness (MDI) merupakan salah satu gangguan jiwa
tersering yang berat dan persisten. Gangguan bipolar ditandai oleh suatu periode depresi yang
dalam dan lama, serta dapat berubah menjadi suatu periode yang meningkat secara cepat
dan/atau dapat menimbulkan amarah yang dikenal sebagai mania. Gejala-gejala mania meliputi
kurangnya tidur, nada suara tinggi, peningkatan libido, perilaku yang cenderung kacau tanpa
mempertimbangkan konsekuensinya, dan gangguan pikiran berat yang mungkin/tidak termasuk
psikosis. Di antara kedua periode tersebut, penderita gangguan bipolar memasuki periode yang
 [M. WASISTHA ADRIANTAMA] 04011181320050

baik dan dapat hidup secara produktif. Gangguan bipolar merupakan suatu gangguan yang lama
dan jangka panjang. Gangguan bipolar mendasari satu spektrum kutub dari gangguan
mood/suasana perasaan meliputi Bipolar I (BP I), Bipolar II (BP II), Siklotimia (periode manic
dan depresif yang bergantian/naik-turun), dan depresi yang hebat.

EPIDEMIOLOGI

Di dunia, tingkat prevalensi gangguan bipolar sebagai gangguan yang lama dan
menetap sebesar 0,3 – 1,5 %. Di Amerika Serikat, tingkat prevalensi ini dapat mencapai 1 –
1,6 %, dimana dua jenis gangguan bipolar ini berbeda pada populasi dewasa, yaitu sekitar 0,8
% populasi mengalami BP I dan 0,5 % populasi mengalami BP II. Morbiditas dan Mortalitas
dari gangguan bipolar sangat signifikan. Banyaknya angka kehilangan pekerjaan, kerugian
yang ditimbulkan sebagai akibat dari gangguan tingkat produktivitas yang disebabkan
gangguan ini di Amerika serikat sepanjang periode awal tahun 1990an diperkirakan sebesar
15,5 miliar dolar Amerika. Perkiraan lainnya, sekitar 25 – 50 % individu dengan gangguan
bipolar melakukan percobaan bunuh diri dan 11 % benar-benar tewas karena bunuh diri.

ETIOLOGI

Etiologi dari gangguan bipolar memang belum dapat diketahui secara pasti, dan tidak ada
penanda biologis (biological marker) yang objektif yang berhubungan secara pasti dengan
keadaan penyakit ini.

FAKTOR RESIKO

Ras

Tidak ada kelompok ras tertentu yang memiliki predileksi kecenderungan terjadinya
gangguan ini. Namun, berdasarkan sejarah kejadian yang ada, para klinisi menyatakan bahwa
kecenderungan tersering dari gangguan ini terjadi pada populasi Afrika-Amerika.

Jenis Kelamin

Angka kejadian dari BP I, sama pada kedua jenis kelamin, namun rapid-cycling bipolar
disorder (gangguan bipolar dengan 4 atau lebih episode dalam setahun) lebih sering terjadi
pada wanita dibandingkan pria. Insiden BP II lebih tinggi pada wanita daripada pria.
 [M. WASISTHA ADRIANTAMA] 04011181320050

Usia

Usia individu yang mengalami gangguan bipolar ini bervariasi cukup besar. Rentang usia
dari keduanya, BP I dan BP II adalah antara anak-anak hingga 50 tahun, dengan perkiraan
rata-rata usia 21 tahun. Kasus ini terbanyak pada usia 15 – 19 tahun, dan rentang usia
terbanyak kedua adalah pada usia 20 – 24 tahun. Sebagian penderita yang didiagnosa dengan
depresi hebat berulang mungkin saja juga mengalami gangguan bipolar dan baru berkembang
mengalami episode manic yang pertama saat usia mereka lebih dari 50 tahun. Mereka
mungkin memiliki riwayat keluarga yang juga menderita gangguan bipolar. Sebagian besar
penderita dengan onset manic pada usia lebih dari 50 tahun harus dilakukan penelusuran
terhadap adanya gangguan neurologis seperti penyakit serebrovaskular. Gangguan bipolar
juga dipengaruhi oleh beberapa faktor, meliputi genetik, biokimiawi, psikodinamik dan
lingkungan.

Genetik

Gangguan bipolar, terutama BP I, memiliki komponen genetik utama. Bukti yang

mengindikasikan adanya peran dari faktor genetik dari gangguan bipolar terdapat beberapa
bentuk, antara lain :

• Hubungan keluarga inti dengan orang yang menderita BP I diperkirakan 7 kali lebih
sering mengalami BP I dibandingkan populasi umum. Perlu digaris-bawahi, keturunan dari
orang tua yang menderita gangguan bipolar memiliki kemungkinan 50 % menderita
gangguan psikiatrik lain.

• Penelitian pada orang yang kembar menunjukkan hubungan 33 – 90 % menderita BP I

dari saudara kembar yang identik.

• Penelitian pada keluarga adopsi, membuktikan bahwa lingkungan umum bukanlah

satu-satunya faktor yang membuat gangguan bipolar terjadi dalam keluarga. Anak dengan
hubungan biologis pada orang tua yang menderita BP I atau gangguan depresif hebat
memiliki resiko yang lebih tinggi dari perkembangan gangguan afektif, bahkan meskipun
mereka bertempat tinggal dan dibesarkan oleh orang tua yang mengadopsi dan tidak
menderita gangguan.
 [M. WASISTHA ADRIANTAMA] 04011181320050

• Cardno dan kawan-kawan di London menunjukkan bahwa skizofrenia, skizoafektif,

dan sindrom manic berbagi faktor resiko genetik dan genetik yang bertanggung jawab
terhadap gangguan skizoafektif seluruhnya secara umum juga terdapat pada dua sindrom
yang lain tadi. Penemuan ini menimbulkan dugaan suatu genetik tersendiri
bertanggungjawab pada psikosis berbagi dengan gangguan mood dan skizofrenia. Tsuang dan
kawan-kawan mengindikasikan adanya kontribusi genetik pada MDI dengan gambaran
psikotik, serta menunjukkan adanya hubungan antara skizofrenia dan gangguan bipolar.

• Studi tentang ekspresi gen juga menunjukkan orang dengan gangguan bipolar, depresif
berat, dan skizofrenia mengalami penurunan yang sama dalam ekspresi dari gen hubungan
oligodendrosit-myelin dan abnormalitas substansia nigra pada bermacam daerah otak.

Biokimiawi

• Multipel jalur biokimiawi mungkin berperan pada gangguan bipolar, hal ini yang
menyebabkan sulitnya mendeteksi suatu abnormalitas tertentu.

• Beberapa neurotransmitter berhubungan dengan gangguan ini, sebagian besar

didasrkan pada respon pasien terhadap agen-agen psikoaktif.

• Sejumlah bukti menunjukkan bahwa terdapat kaitan antara glutamat dengan gangguan
bipolar dan depresi berat. Studi postmortem dari lobus frontal dengan kedua gangguan
menunjukkan peningkatan level glutamat.

• Obat tekanan darah reserpin, yang menghabiskan/mendeplesikan katekolamin pada

saraf terminal telah tercatat menyebabkan depresi. Ini berpedoman pada hipotesis
katekolamin yang berpegang pada peningkatan epinefrin dan norepinefrin menyebabkan
manic dan penurunan epinefrin dan norepinefrin menyebabkan depresi.

• Obat-obatan seperti kokain, yang juga bekerja pada sistem neurotransmitter ini
mengeksaserbasi terjadinya manic. Agen lain yang dapat mengeksaserbasi manic termasuk
L-dopa, yang menginhibisi reuptake dopamin dan serotonin.

• Gangguan dan ketidakseimbangan hormonal dari aksis hipotalamus-pituitari-adrenal,

menggangu homeostasis dan menimbulkan respon stres yang juga berperan pada gambaran
klinis gangguan bipolar.
 [M. WASISTHA ADRIANTAMA] 04011181320050

• Antidepresan trisiklik dapat memicu terjadinya manic.

Psikodinamik

• Banyak praktisi melihat dinamika MDI sebagai suatu hal yang berhubungan melalui
suatu jalur.

• Mereka melihat depresi sebagai manifestasi dari suatu kehilangan, contohnya

hilangnya pegertian terhadap diri dan adanya perasaan harga diri rendah. Oleh karena itu,
manik timbul sebagai mekanisme defens dalam melawan rasa depresi (Melanie Klein)

Lingkungan

• Pada beberapa kejadian, suatu siklus hidup mungkin berkaitan langsung dengan stres
eksternal atau tekanan eksternal yang dapat memperburuk berulangnya gangguan pada
beberapa kasus yang memang sudah memiliki predisposisi genetik atau biokimiawi.

• Kehamilan merupakan stres tertentu bagi wanita dengan riwayat MDI dan
meningkatkan kemungkinan psikosis postpartum. Contoh lain, oleh karena sifat pekerjaan,
beberapa orang memiliki periode permintaan yang tinggi diikuti periode kebutuhan yang
sedikit. Hal ini didapati pada seorang petani, dimana ia akan sangat sibuk pada musim semi,
panas, dan gugur, namun selama musim dingin akan relatif inaktif kecuali membersihkan
salju, sehingga ia akan tampak manic pada hampir sepanjang tahun dan tenang selama musim
dingin. Hal ini menunjukkan lingkungan juga dapat berpengaruh terhadap keadaan psikiatri
seseorang.

TANDA DAN GEJALA

Diagnosis dari BP I ditegakkan dengan setidaknya terdapat episode manic paling tidak
dengan durasi 1 minggu yang mengindikasikan penderita untuk dirawat inap atau kelainan
lain yang signifikan dalam fungsi okupasi dan sosial. Episode manic bukan disebabkan oleh
penyakit medis lain atau penyalahgunaan zat. Kriteria ini berdasarkan spesifikasi dari
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-
IV-TR).

Episode manic ditandai oleh gejala-gejala berikut ini :

 [M. WASISTHA ADRIANTAMA] 04011181320050

• Setidaknya terdapat 1 minggu gangguan mood yang dalam, yang ditandai dengan
suasana perasaan yang meningkat (elasi), mudah marah (iritabel), atau adanya keinginan
untuk keluar rumah.

• Gejala lain yang menyertai antara lain (paling tidak 3 atau lebih): Perasaan kebesaran;
gangguan tidur; nada suara yang tinggi dan bicara berlebihan; flight of ideas; menghilangkan
bukti kekacauan pikiran; meningkatnya tingkat fokus kerja di rumah, tempat kerja atau
seksual; meningkatnya aktivitas yang menyenangkan dan bahkan yang memiliki konsekuensi
menyakitkan.

• Gangguan mood cukup untuk membuat kerusakan di tempat kerja, membahayakan

pasien atau orang lain.

• Gangguan suasana perasaan tersebut bukan disebabkan oleh penyalahgunaan zat atau
karena gangguan medis lain.

Episode hipomanic ditandai oleh gejala-gejala berikut :

• Penderita mengalami suasana perasaan yang meningkat (elasi), adanya keinginan

untuk keluar rumah, atau mudah marah (iritabel) setidaknya selama 4 hari.

• Paling tidak terdapat 3 atau lebih gejala-gejala berikut ini : Perasaan kebesaran atau
mengagumi diri sendiri; gangguan tidur; nada suara tinggi; flight of ideas; menghilangkan
bukti kekacauan pikiran; agitasi psikomotor di rumah, tempat kerja atau seksual; mulai
melakukan aktivitas dengan resiko tinggi terhadap konsekuensi yang menyakitkan.

• Gangguan mood tampak oleh orang lain.

• Gangguan suasana perasaan tersebut bukan disebabkan oleh penyalahgunaan zat atau
karena gangguan medis lain.

Episode depresif ditandai dengan gejala-gejala berikut :

• Karena sebab yang sama selama 2 minggu, dengan paling tidak terdapat gejala
perasaan depresi atau ditandai dengan kehilangan kesenangan atau perhatian, setidaknya
pada seseorang terdapat 5 atau lebih gejala berikut ini : Perasaan depresi/tertekan; penurunan
perasaan senang dan minat pada hampir semua aktivitas; penurunan berat badan yang
 [M. WASISTHA ADRIANTAMA] 04011181320050

signifikan dan selera; hipersomnia atau insomnia; retardasi psikomotor atau agitasi;
kehilangan energi atau kelemahan; penurunan daya konsentrasi; preokupasi dengan kematian
atau bunuh diri, penderita memiliki rencana untuk bunuh diri atau telah melakukan bunuh
diri tersebut.

• Gejala-gejala tersebut menyebabkan kerusakan dan distress.

• Gangguan suasana perasaan tersebut bukan disebabkan oleh penyalahgunaan zat atau
karena gangguan medis lain.

Episode campuran ditandai dengan gejala-gejala berikut ini :

• Pada penderita harus terdapat kedua kriteria baik manic maupun depresi, dengan gejala
depresi hanya terjadi selama 1 minggu.

• Gangguan mood mengakibatkan terjadinya gangguan fungsi sosial dan kerja.

• Gangguan suasana perasaan tersebut bukan disebabkan oleh penyalahgunaan zat atau
karena gangguan medis lain.

Pemeriksaan Fisik

Menggunakan Mental Status Examination (MSE) untuk mendiagnosis adanya gangguan

bipolar. Status mental penderita tergantung pada keadaan depresi, hipomanic, manic, atau
campuran, dengan variasi area MSE ditandai sesuai dengan fase tertentu dari penderita.

Penampilan

o Periode depresi : Orang yang menunjukkan suatu periode depresi mungkin

menunjukkan sedikit sampai tidak ada kontak mata. Pakaian mereka mungkin tidak terawat,
kotor, berlubang, kumal, serta tidak cocok dengan ukuran badan. Bila seseorang kehilangan
berat badan secara signifikan, ukuran pakaiannya tidak akan cocok. Kebersihan diri
tercermin dari mood mereka yang rendah, yang ditunjukkan dengan badan yang kurus, tidak
bercukur, dan tidak membersihkan diri. Pada wanita, kuku jari tangannya mungkin terdapat
lapisan warna yang berbeda atau sebagian warna yang rusak pada kuku mereka, bahkan
cenderung kotor juga pada tangannya. Rambut mereka juga tidak terurus. Bila orang ini
 [M. WASISTHA ADRIANTAMA] 04011181320050

bergerak, afek depresi jelas terlihat. Mereka bergerak dengan lambat dan sangat sedikit yang
menunjukkan retardasi psikomotor. Mereka juga berbicara dengan suara yang pelan atau
suara yang monoton.

o Episode hipomanic : Penderita ini sangat sibuk dan aktif. Mereka memiliki energi dan
selalu kemana-mana. Mereka selalu berencana melakukan sesuatu, sebagian mengalami
perubahan tingakat energi dan suasana hati (Keck, 2003).

o Episode manic : Pada banyak kasus, perilaku penderita dengan fase manic
menunjukkan perilaku yang berlawanan dengan penderita dengan fase depresi. Penderita fase
manic menunjukkan keadaan hiperaktif dan hipervigilasi. Mereka kurang istirahat, bertenaga,
aktif, serta berbicara dan bertindak cepat. Pakaian mereka mencerminkan keadaan itu,
dimana terlihat dikenakan dengan tergesa-gesa dan kacau. Pakaian mereka biasanya terlalu
terang, penuh warna, serta mencolok. Mereka berdiri di keramaian dan menjadi menonjol
karena pakaian mereka yang sering menarik perhatian.

Afek/Suasana Hati

o Episode depresi: Kesedihan mendominasi suasana hati seseorang dalam episode

depresi. Penderita merasa sedih, tertekan, kehilangan, kosong dan terisolasi. “2 Hs” sering
menyertai suasana hati penderita, tanpa pengahrapan dan semua terasa sia-sia.

o Episode hipomanic: Suasana hati penderita meningkat, meluas dan peka.

o Episode manic: Suasana hati penderita tampak menggembirakan, dan bahkan

berlebihan. Euphoria. Penderita sangat mudah marah.

o Episode campuran: penderita menunjukkan gejala kedua episode (depresi dan manic)
dalam suatu periode singkat (1 minggu atau kurang).

Pikiran

o Episode Depresi: Penderita mempunyai pemikiran yang mencerminkan kesedihan

mereka. Gagasan yang negatif, perhatian nihilistik, dan mereka mempunyai suatu istilah
bahwa “ mereka bagaikan gelas yang separuh kosong”. Pemikiran mereka lebih berfokus
tentang kematian dan tentang bunuh diri.
 [M. WASISTHA ADRIANTAMA] 04011181320050

o Episode Hipomanic: Penderita mempunyai pemikiran yang optimis, berpikir ke depan

dan mempunyai sikap yang positif.

o Episode Manic: Penderita mempunyai pemikiran yang sangat opimis dan luas. Percaya
diri yang berlebihan. Mereka dapat dengan cepat membuat pemikiran/gagasan. Mereka
merasa pemikiran mereka sangat aktif dan aktif.

o Episode Campuran: Penderita dapat berubah secara cepat antara depresi dan euforia
dan meraka juga mudah marah.

Persepsi

o Episode Depresi: Terdapat 2 format dari tipe depresi yang dijelaskan. Dengan psikotik
dan tanpa psikotik. Dengan psikotik, penderita mempunyai khayalan dan halusinasi yang
sesuai atau tidak dengan suasana hati. Penderita merasa telah berdosa, bersalah, dan
merasakan penyesalan yang snagat dalam.

o Episode Hipomanic: Penderita tidak mengalami gangguan persepsi.

o Episode Manic: 3 dari 4 penderita dalam tahap ini mengalami halusinasi. Khayalan
manic menunjukkan persepsi gengsi dan kemuliaan.

o Episode Campuran: Penderita menunjukkan khayalan dan halusinasi yang konsisten

dengan depresi atau manic atau keduanya.

Bunuh Diri

o Episode Depresi: Angka kejadian bunuh diri banyak terjadi pada penderita depresi.
Mereka adalah individu yang mencoba dan berhasil dalam usaha bunuh diri.

o Episode Hipomanic: Angka bunuh diri rendah.

o Episode Manic: Angka bunuh diri rendah.

o Episode Campuran: Pada tahap depresi pasien memiliki resiko untuk bunuh diri.

Pembunuhan/Kekerasan
 [M. WASISTHA ADRIANTAMA] 04011181320050

o Episode Depresi: Pembunuhan yang dilakukan oleh penderita biasanya diikuti dengan
bunuh diri. Pada beberapa penderita depresi biasanya merasa dunia sudah tidak berguna lagi
untuknya dan untuk orang terdekatnya/orang lain.

o HyEpisode Hipomanic: Penderita menunjukkan sifat mudah marah dan agresif.

Mereka dapat menjadi tidak sabar terhadap orang lain.

o Episode Manic: Penderita agresif. Mereka tidak memiliki sifat sabar atau toleransi
dengan orang lain tidak ada. Mereka dapat menjadi sangat menuntut, kasar, sangat mudah
marah. Pembunuhan terjadi jika penderita mempunyai suatu khayalan terhadap kesenangan
penderita.

o Episode Campuran: Penderita dapat menjadi sangat agresif terutama dalam tahap
manic.

Pengertian Diri/Insight

o Episode Depresi: Depresi dapat mempengaruhi penilaian seseorang mengenai dirinya

sendiri. Penderita biasanya gagal dalam melakukan tindakan yang penting sebab mereka
sangat jatuh dan menurun dalam mengenali diri mereka sendiri. Meraka memeiliki sedikit
pengertian terhadap diri mereka sendiri.

o Episode Hipomanic: Biasanya penderita memiliki penegrtian yang baik mengenai diri
mereka. Namun sangat luas. Mereka menilai diri mereka sangat produktif dan teliti, bukan
sebagai hipomanic.

o Episode Manic: Dalam tahap ini pengertian diri/insight sangat lemah. Penderita tidak
mempunyai pengertian yang jelas mengenai kebutuhan, rencana dan perilaku mereka.

o Episode Campuran: Pergeseran/perubahan dalam afek dapat merusak pengertian pasien

tentang dirinya dan bertentangan dengan insight mereka.

Kognitif : Kemunduran/kelemahan dalam orientasi dan daya ingat sangat jarang diamati pada
pasien dengan gangguan afek bipolar kecuali mereka psikotik. Mereka mengetahui waktu
dan temapt mereka berada.mereka dapat mengingat kejadian yang lampau dan terbaru. Pada
beberapa kasus hipomanic dan kadang hipomanic, kemampuan penderita untuk mengingat
 [M. WASISTHA ADRIANTAMA] 04011181320050

informasi dapat sangat luas. Pada dpresi dan manic yang berat, penderita dapat mengalami
kesulutan dalam berkonsentrasi dan memusatkan perhatiannya.

PENATALAKSANAAN

1. Penentuan Kegawatdaruratan Penderita

Pengobatan dari gangguan bipolar secara langsung terkait pada fase dari episodenya, seperti
depresi atau manic, dan derajat keparahan fase tersebut. Contoh, seseorang dengan depresi
yang ekstrim dan menunjukkan perilaku bunuh diri memerlukan/mengindikasikan
pengobatan rawat inap. Sebaliknya, seseorang dengan depresi moderat yang masih dapat
bekerja, diobati sebagai pasien rawat jalan.

Pengobatan pasien rawat inap : indikasi seseorang dengan gangguan bipolar untuk dirawat
inap adalah sebagai berikut :

• Berbahaya untuk diri sendiri : Pasien yang terutama dengan episode depresif, dapat
terlihat dengan resiko yang signifikan untuk bunuh diri. Percobaan bunuh diri yang serius
dan ideasi spesifik dengan rencana menghilangkan bukti, memerlukan observasi yang ketat
dan perlindungan pencegahan. Namun, bahaya bagi penderita bisa datang dari aspek lain dari
penyakit, contohnya seorang penderita depresi yang tidak cukup makan beresiko kematian,
sejalan dengan itu, penderita dengan manic yang ekstrim yang tidak mau tidur atau makan
mungkin mengalami kelelahan yang hebat.

• Berbahaya bagi orang lain : Penderita gangguan bipolar dapat mengancam nyawa
ornag lain, contohnya seorang penderita yang mengalami depresi yang berat meyakini bahwa
dunia itu sangat suram/gelap, sehingga ia berencana untuk membunuh anaknya untuk
membebaskan mereka dari kesengsaraan dunia.

• Ketidakmampuan total dari fungsi : Adakalanya depresi yang dialami terlalu dalam,
sehingga orang tidak dapat melakukan fungsinya sama sekali, meninggalkan orang seperti ini
sendirian sanagt berbahaya dan tidak menyembuhkannya.

• Tidak dapat diarahkan sama sekali : Hal ini benar-benar terjadi selama episode manic.
Dalam situasi ini, perilaku penderita sangat di luar batas, mereka menghancurkan karir dan
berbahaya bagi orang di sekitarnya.
 [M. WASISTHA ADRIANTAMA] 04011181320050

• Kondisi medis yang harus dimonitor : Contohnya penderita gangguan jiwa yang
disertai gangguan jantung harus berada di lingkungan medi, dimana obat psikotropik dapat
dimonitor dan diobservasi.

Rawat inap parsial atau program perawatan sehari

• Secara umum, penderita ini memiliki gejala yang berat namun memiliki tingkat
pengendalian dan lingkungan hidup yang stabil.

• Contohnya, penderita dengan depresi berat yang berpikir akan bunuh diri tapi tidak
berencana untuk melakukannya dan dapat memiliki tingkat motivasi yang tinggi bila diberi
banyak dukungan interpersonal, terutama sepanjang hari dan dengan bantuan dan
keterlibatan dari keluarga. Keluarga harus selalu berada di rumah setiap malamdan harus
peduli terhadap penderita. Rawat inap parsial juga menjembatani untuk bisa segera kembali
bekerja. Kembali secara langsung ke pekerjaan seringkali sulit bagi penderita dengan gejala
yang berat, dan rawat inap parsial memberi dukungan dan hubungan interpersonal.

Pengobatan rawat jalan : Pengobatan rawat jalan memiliki 4 tujuan utama.

• Pertama, lihat stresornya dan cari cara untuk menanganinya. Stres ini bisa berasal dari
keluarga atau pekerjaan, namun bila terakumulasi, mereka mendorong penderita menjadi
manic atau depresi. Hal ini merupakan bagian dari psikoterapi.

• Kedua, memonitor dan mendukung pengobatan. Pengobatan membuat perubahan yang

luar biasa. Kuncinya adalah mendapatkan keuntungan dan mencegah efek samping. Penderita
memiliki rasa yang bertentangan dengan pengobatan mereka. Mereka mengetahui bahwa
obat membantu dan mencegah mereka untuk dirawat inap, namun mereka juga menyangkal
memerlukannya. Oleh karena itu, harus dibantu untuk mengarahkan perasaan mereka dan
membantu mereka untuk mau melanjutkan pengobatan.

• Ketiga, membangun dan memelihara sekumpulan orang yang peduli. Hal ini
merupakan satu dari banyak alasan bagi para praktisi setuju dengan ambivalensi penderita
tentang pengobatan. Seiring perjalanan waktu, kekuatan sekumpulan orang yang peduli
membantu mempertahnkan gejala penderita dalam keadaan minimum dan membantu
penderita tinggal dan diterima di masyarakat.
 [M. WASISTHA ADRIANTAMA] 04011181320050

• Keempat, aspek yang melibatkan edukasi. Klinisi harus membantu edukasi bagi
penderita dan keluarga tentang penyakit bipolar. Mereka harus sadar dan waspada terhadap
bahaya penyalahgunaan zat, situasi yang mungkin memicu kekambuhan, dan peran
pengobatan yang penting. Dukungan kelompok bagi penderita dan keluarga memiliki arti
penting yang sangat luar biasa.

• Keadaan kesehatan tubuh penderita gangguan bipolar juga harus diperhatikan oleh
para praktisi, termasuk keadaan kardiovaskular, diabetes, masalah endokrin, infeksi,
komplikasi sistem urinari, dan gangguan keseimbangan elektrolit.

2. Terapi

Terapi Farmakologi

Pengobatan yang tepat tergantung pada stadium gangguan bipolar yang dialami penderita.
Pilihan obat tergantung pada gejala yang tampak, seperti gejala psikotik, agitasi, agresi, dan
gangguan tidur. Antipsikosis atipikal meningkat penggunaannya untuk kedua hal yaitu manic
akut dan mood stabilization. Rentang yang luas dari antidepresan dan ECT digunakan untuk
episode depresi akut (contoh, depresi berat). Selanjutnya, suatu medikasi lain dipilih untuk
terapi pemeliharaan/maintenance dan pencegahan.

Pengalaman klinik menunjukkan bahwa bila diterapi dengan obat mood stabilizer, penderita
gangguan bipolar akan mengalami lebih sedikit periode manic dan depresi. Medikasi ini
bekerja menstabilkan mood penderita sesuai namanya, juga menstabilakn manic dan depresi
yang ekstrim. Antipsikosis atipikal kini juga sering digunakan untuk menstabilkan manic
akut, bahkan untuk mengobati beberapa kasus depresi bipolar untukmenstabilkan mood,
seperti ziprasidone, quetiapine, risperidone, aripiprazole and olanzapine. Berdasarkan
konsensus yang sekarang, pengobatan yang paling efektif untuk manic akut adalah kombinasi
dari generasi kedua antipsikosis dan medikasi mood stabilizing. Tabel berikut menunjukkan
FDA-approved bipolar treatment regimens.

Tabel FDA-Approved Bipolar Treatment Regimens

 [M. WASISTHA ADRIANTAMA] 04011181320050

Sumber: www.medscape.com

Terapi Non Farmakologi

Konsultasi

Suatu konsultasi dengan seorang psikiater atau psikofarmakologis selalu sesuai bila penderita
tidak menunjukkan respon terhadap terapi konvensional dan medikasi.

Diet

Terkecuali pada penderita dengan monoamine oxidase inhibitors (MAOIs), tidak ada diet
khusus yang dianjurkan. Penderita dianjurkan untuk tidak merubah asupan garam, karena
 [M. WASISTHA ADRIANTAMA] 04011181320050

peningkatan asupan garam membuat kadar litium serum menurun dan menurunkan
efikasinya, sedangkan mengurangi asupan garam dapat meningkatkan kadar litium serum dan
menyebabkan toksisitas.

Aktivitas

Penderita dengan fase depresi harus didukung untuk melakukan olahraga/aktivitas fisik.
Jadwal aktivitas fisik yang reguler harus dibuat. Baik aktivitas fisik dan jadwal yang reguler
meupakan kunci untuk bertahan dari penyakit ini. Namun, bila aktivitas fisik ini berlebihan
dengan peningkatan perspirasi dapat meningkatkan kadar litium serum dan menyebabkan
toksisitas litium.

Edukasi Penderita

Pengobatan penderita gangguan bipolar melibatkan edukasi penderita awal dan lanjutan.
Tujuan edukasi harus diarahkan tidak hanya langsung pada penderita, namun juga melalui
keluarga dan sistem disekitarnya. Lagipula, fakta menunjukkan peningkatan dari tujuan
edukasi ini, tidak hanya meningkatkan ketahanan dan pengetahuan mereka tentang penyakit,
namun juga kualitas hidupnya.

• Pertama, penjelasan biologis tentang penyakit harus jelas dan benar. Hal ini
mengurangi perasaan bersalah dan mempromosikan pengobatan yang adekuat.

• Kedua, memberi informasi tentang bagaimana cara memonitor penyakit terkait

apresiasi tanda awal, pemunculan kembali, dan gejala. Pengenalan terhadap adanya
perubahan memudahkan langkah-langkah pencegahan yang baik.

• Kelompok pengobatan yang adekuat tinggal suatu bagian yang penting dari perawatan
dan edukasi.

• Edukasi juga harus memperhatikan bahaya dari stresor. Membantu identifikasi

individu dan bekerja dengan stresor yang ada menyediakan aspek kritis penderita dan
kewaspadaan keluarga.

• Akhirnya, informasikan kepada penderita tentang kekambuhan dalam konteks

gangguan.
 [M. WASISTHA ADRIANTAMA] 04011181320050

• Cerita-cerita tentang individu membantu penderita dan keluarga, terutama cerita

tentang individu dengan MDI dapat membantu penderita untuk berusaha menghadapi
tantangan dari perspektif lain.

PENCEGAHAN

Prevensi merupakan kunci dari terapi jangka panjang dari gangguan bipolar. Hal ini
mencakup beberapa hal sebagai berikut :

• Pertama, medikasi seperti litium bertindak sebagai mood stabilizers.

• Kedua, psikoedukasi dimulai dari penderita dan keluarga penderita. Keduanya harus
memahami dan mengetahui pentingnya pengobatan adekuat dan tanda-tanda awal dari manic
dan depresi, ini merupakan hal yang penting.

KOMPLIKASI

• Komplikasi dari gangguan ini antara lain bunuh diri, pembunuhan, dan adiksi.

PROGNOSA

• Penderita dengan BP I lebih buruk daripada penderita depresi berat. Dalam 2 tahun
pertama setelah episode awal, 40 – 50 % penderita mengalami serangan manic lain.

• Hanya 50 – 60 % penderita BP I dapat dikontrol dengan litium terhadap gejalanya.

Pada 7 % penderita, gejala tidak kembali/mengalami penyembuhan, 45 % penderita
mengalami episode berulang, dan 40 % mengalami gangguan yang menetap.

• Seringkali perputaran episode depresif dan manic berhubungan dengan usia.

• Faktor-faktor yang membuat prognosis menjadi lebih buruk antara lain : Riwayat kerja
yang buruk; penyalahgunaan alkohol; gambaran psikotik; gambaran depresif diantara episode
manic dan depresi; adanya bukti keadaan depresif, jenis kelamin laki-laki.

• Indikator prognosis yang baik adalah sebagai berikut : fase manic (dalam durasi
pendek); Onset terjadi pada usia yang lanjut; pemikiran untuk bunuh diri yang rendah;
gambaran psikotik yang rendah; masalah kesehatan (organik) yang rendah.
 [M. WASISTHA ADRIANTAMA] 04011181320050

Daftar Pustaka

 Zulie Ikawati, 2009, Bipolar Disorder, staff.ugm.ac.id

 Arciniegas D.B., 2006, Behavioral Neurology & Neuropsychiatry Fellow Evaluation

Form, University of Colorado Health Sciences Center, david.arciniegas@uchsc.edu

 Bate’s Guide to Physical Examination and History Taking Darce J., Kopelman P., 2004,
Buku Saku Ketrampilan Klinis, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

 Davies T., and Craig, T., 2009, Mental Health Assessment, ABC Mental Health,

 Elkin G.D., 1999, Introduction to Clinical Psychiatry, 1st Edition, McGraw-Hill, New
York

 Linda B. Andrews, 2009, The Psychiatric Interview and Mental Status Examination, in
The American Psychiatric Publishing Textbook of Clinical Psychiatry, 5th Edition. Edited
by Robert E. Hales, Stuart C. Yudofsky, Glen O. Gabbard, American Psychiatric
Publishing, Inc,