FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 11 Maret 2018

Ruangan Kelas : Melati/kelas 2

Diagnosa Medis : Anemia

Tanggal Masuk : 10 Maret 2018

Nomor Reg : 06

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn.R
Jenis Kelamin : Laki-LAKI
Usia : 18 Tahun
Status Perkawaninan : Belum Kawin
Agama : Islam
Suku : Rejang
Pendidikan : SMA
Bahasa Yang Digunakan : Daerah
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Argamakmur

B. RIWAYAT KESEHATAN
I. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama : Pada saat masuk RS pasien mengeluh
pusing

b. Riwayat Kesehatan Sekarang : Saat di kaji pasien mengatakan pusing,

badan terasa lemas.Sesak napas,
jantung berdetak cepat, sakit kepala,
serta kuku rapuh.
c. Riwayat Kesehatan Lalu : Pasien mengatakan pernah di rawat di
RS Sebelumnya dengan penyakit yang
berbeda yaitu diabetes

d. Riwayat Kesehatan Keluarga : Pasien mengatakan memiliki penyakit

keturunan yaitu diabetes

e. Riwayat Kebiasaan Sehari-hari :

1. Nutrisi
Di Rumah : Di rumah pasien makan 3x sehari, jumlah minum 7-9
gelas/hari Dan tidak ada mual muntah
Di RS : Di RS pasien makan 3x sehari tetapi hanya menghabiskan 1/3
porsi makan,jumlah minum 4-5 gelas dan ada rasa mual

2. Eliminasi ( BAB , BAK )

Di Rumah : Pasien BAB 2x sehari pagi dan malam,bewarna kuning, tidak
ada keluhan saat BAB dan berbau khas,pasien BAK 2x Sehari
berwarna kuning terang,tidak ada keluhan saat
berkemih,kebiasaan BAB dan BAK di toilet
Di RS : Pasien BAB tidak menentu,warna kuning pucat, BAK 2x
sehari warna kuning pucat seperti teh

3. Personal Hygiene
Di Rumah : Pasien mandi 3x sehari pagi, siang, malam, mencuci rambut
2x sehari siang dan malam, menggosok gigi 3x sehari pagi,
siang dan malam.
Di RS : Pasien mandi 1x sehari hanya memakai lap basah.waktu sore,
tidak pernah gosok gigi,cuci rambut 2x sehari di bantu oleh
perawat dan keluarga

4. Aktivitas
Di Rumah : Aktivitas sehari-hari di kerjakan sendiri
Di RS : Aktivitas di RS di bantu oleh perawat dan keluarga
 5. Istirahat
Di Rumah : Pasien tidur di rumah 8-10 jam/hari
Di RS : Pasien selama di RS tidur tidak menentu 5-8 jam/hari

C. RIWAYAT PSIKOSOSIAL dan SPIRITUAL

 Psikologi : Pasien mengatakan cemas dengan kondisi yang dialaminya
 Sosila ekonomi : Pasien berasal dari keluarga yang berkecukupan
 Spiritual : Pasien mengatakan belum bisa beribadah dengan baik selama
Di RS.

D. PEMERIKSAAN FISIK Head To Toe

1. Keadaan Umum : Lemas

2. Tingkat Kesadaran : Nolmal
3. Ekspresi : Lesu
4. Penampilan : Terlihat tidak rapi
5. TTV
TD : 100/70 mmhg
NADI : 60x/menit
N : 15x/menit
S : 310C

Head To Toe
 Kepala
simetris kiri dan kanan,tidak ada nyeri tekan
 Wajah
simetris,warna terlihat pucat
 Mata
konjungtiva anemis,sklera tidak ikteris
 Telinga
 simetris,bersih,terdapat sedikit serumen
 Hidung
sismetris,tidak ada nyeri tekan pada area sinus
 Mulut
tidak ada stomatitis,tidak ada peradangan pada tonsil
 Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Dada dan Paru
simetris
 Abdomen
simetris bising usus normal 24x/menit
 Ekstremitas
Tidak ada oedema
 Dada posterior dan Punggung
Postur tulang belakang normal tidak ada penyimpangan, tidak nyeri pada
ginjal.
 Anus
Tidak ada skar, tidak kemerahan, terdapat lesi,tidak ada jamur, terdapat
 Genetalia
bersih

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Warna : Urine bewarna
 Hb : 10 g/dL