CONTOH: SAMPUL

LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

DANA HIBAH MASYARAKAT

TAHUN ANGGARAN . . . . . . . .

KEGIATAN

PENGADAAN SARPRAS OLAHRAGA LAPANGAN TENIS MEJA

RT . . . DUSUN . . . . DESA . . . .

KECAMATAN . . . . .

BANTUL, 2013

File:Kapora/Hibah Masyarakat/Contoh LPJ Hibah

 Surat Pengantar

PANITIA PENGADAAN SARPRAS OLAHRAGA

DUSUN . . . . . DESA . . . . . .

ALAMAT : . . . . . . . . . . . .

Nomor : Bantul, . . . . . . . . . . 2014

Lampiran :
Perihal : Laporan Pertanggungjawaban
Pengadaan Sarpras Olahraga. Kepada:
Yth. Ibu Bupati Bantul
Cq. Kantor Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Bantul
Di Bantul

Dengan hormat,

Bersama ini, kami Panitia Pengadaan Sarana Prasarana Olahraga . . . . . Dusun . . . . . .

Rt: . . . . . Desa . . . . Kecamatan . . . . . . . mengucapkan terima kasih atas dana bantuan

hibah tahun . . . .. yang telah diberikan. Selanjutnya kami menyampaikan Laporan Pertanggung
Jawaban penggunaan dana sebagaimana terlampir.

Ketua Sekretaris

( ) ( )

Mengetahui,

Camat . . . . . . . . . Lurah Desa . . . . . .

( ) ( )

File:Kapora/Hibah Masyarakat/Contoh LPJ Hibah

 LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN
DANA HIBAH MASYARAKAT
TAHUN ANGGARAN . . . . . . . .

Kegiatan: Pengadaan Sarana Prasarana Olahraga . . . . . . . .

Lokasi:

Dengan rahmat Tuhan Yang Maha Esa, dan didukung oleh warga Muda – Mudi RT . . . . Dusun . . .
Desa . . . . . . Kecamatan . . . . . ., secara gotong royong membuat / membangun lapangan Tenis
Meja dengan biaya sebesar Rp. . . . . ., dengan rincian sebagai berikut:

I . Sumber Dana:

a. Swadaya Masyarakat : Rp.

b. Bantuan Pemda Bantul : Rp 2.000.000,-

Jumlah : Rp

II. Pengeluaran:

Biaya pengeluaran sebagai berikut:

No Nama Barang Volume Satuan Harga Satuan (Rp) Jml Harga (Rp)
1 Meja Tenis 1 buah 2.750.000,- 2.400.000,-
2 Net 1 buah 200.000,- 200.000,-
JUMLAH 2.600.000,-

III. Manfaat

Bahwa dengan tersedianya sarana prasarana lapangan Tenis Meja, kami anak-anak Muda Mudi Rt
. . . Dusun . . . Desa . . . . Kecamatan . . . . . dapat melakukan latihan olahraga tenis meja,
sehingga memberikan aktivitas bagi anak-anak muda maupun dewasa. Hal ini dapat mendukung
terciptanya aktivitas pemuda yang positip dan mendukung kesehatan dan kebugaran masyarakat.

IV. Penutup

Demikian Laporan pertanggung Jawaban untuk penggunaan dana hibah, kami atas nama panitia
mengucapkan terima kasih kepada Pemerintah Kabupaten Bantul, semoga dapat bermanfaat bagi
kesehatan dan kebugaran masyarakat.

Ketua

( )

File:Kapora/Hibah Masyarakat/Contoh LPJ Hibah

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :

Jabatan :

Kegiatan :

Alamat :

Bahwa sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah Nomor: . . . . . . . Tanggal . . . .. . . dengan
ini, kami menyatakan bahwa hibah sudah dipergunakan sesuai dengan usulan, yaitu untuk
pengadaan sarpras Lapangan Tenis Meja. Apabila dikemudian hari diketahui terjadi
penyimpangan dalam penggunaanya sehingga menimbulkan kerugian negara, maka kami bersedia
mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah serta bersedia menerima sanksi
sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebagaimana mestinya.

Ketua

materai

( )

File:Kapora/Hibah Masyarakat/Contoh LPJ Hibah

 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNGJAWAB MUTLAK/PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

Alamat :

Bahwa sesuai dengan Peraturan Bupati Bantul Nomor 78 Tahun 2011 tentang Tata Cara
Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban, serta
Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah (Berita Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2011 Nomor 78)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Bantul Nomot 53 Tahun 2012 tentang
Perubahan Atas Peraturan Bupati Bantul Nomor 78 Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran,
Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban, serta Monitoring dan
Evaluasi Belanja Hibah (Berita Daerah Kabupaten Bantul Tahun 2012 Nomor 53) , dengan ini
menyatakan bahwa kami sebagai penerima hibah dari Pemerintah Daerah Kabupaten Bantul Tahun
Anggaran . . . . . , akan bertanggungjwab mutlak terhadap penyaluran dana hibah yang kami
terima sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga

menimbulkan kerugian negara, maka kami bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut
ke Kas Daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bantul, . . . . . . . Tahun . . . . .

Penerima hibah

Ketua

Materai
( )

File:Kapora/Hibah Masyarakat/Contoh LPJ Hibah