BAB II

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama : By. A
Umur : 3 bulan
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Alamat : Sragen
Tanggal periksa : 28 Juni 2018
No. RM : 01423208
Cara Pembayaran : Umum

II. ANAMNESIS
A. Keluhan utama
Bercak putih pada kedua mata

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa ke Poli Mata RSDM oleh kedua orang tuanya atas

rujukan dari dokter spesialis mata di Gemolong. Orang tua pasien

mengeluhkan adanya bintik putih di mata yang baru diketahui sejak 1 minggu

SMRS. Mata merah, berair, dan keluar sekret disangkal. Penglihatan ganda

dan berbayang tidak bisa dinilai.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
 Riwayat operasi mata : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat kencing manis : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal

E. Riwayat Kelahiran
Pasien lahir pada tanggal 7 April 2018 dari ibu berusia 23 tahun

G1P1A0, lahir secara spontan dengan umur kehamilan 40 minggu. Bayi

menangis kuat (+), nafas spontan (+), ketuban jernih, tidak berbau, berat badan

lahir 2900 gram. Riwayat terpapar radiasi disangkal. Pasien lahir secara

spontan dengan kehamilan cukup bulan.

F. Riwayat Kehamilan dan ANC

Riwayat kontrol : rutin di bidan
Riwayat sakit/infeksi saat hamil : disangkal
Riwayat terpapar radiasi : disangkal
Riwayat perdarahan : disangkal
Riwayat konsumsi obat-obatan dan jamu : disangkal
Riwayat alkohol, merokok : disangkal
 G. Kesimpulan Anamnesis

OD OS
Proses Gangguan perkembangan Gangguan perkembangan
struktur dan metabolisme struktur dan metabolisme
lensa lensa
Lokasi Lensa Lensa
Sebab Kongenital Kongenital
Perjalanan Kronis Kronis
Komplikasi Belum ditemukan Belum ditemukan

H. PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan umum dan vital sign
Keadaan umum baik, compos mentis, gizi kesan cukup
TD = 90/60 mmHg HR = 132x/menit RR = 36x/menit T = 36,5oC

B. Pemeriksaan subyektif
OD OS
A. Visus Sentralis
1. Visus sentralis jauh Kesan ada Kesan ada
a. pinhole Tidak dilakukan Tidak dilakukan
b. koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
c. refraksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
2. Visus sentralis dekat Tidak dilakukan Tidak dilakukan
B. Visus Perifer
1. Konfrontasi tes Tidak dilakukan Tidak dilakukan
2. Proyeksi sinar Tidak dilakukan Tidak dilakukan
3. Persepsi warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
C. Pemeriksaan obyektif
1. Sekitar mata OD OS
a. tanda radang Tidak ada Tidak ada
b. luka Tidak ada Tidak ada
c. parut Tidak ada Tidak ada
d. kelainan warna Tidak ada Tidak ada
e. kelainan bentuk Tidak ada Tidak ada
2. Supercilia
a. warna Hitam Hitam
b. tumbuhnya Normal Normal
c. kulit Sawo matang Sawo matang
d. gerakan Dalam batas normal Dalam batas normal
3. Pasangan bola mata dalam
orbita
a. heteroforia Tidak ada Tidak ada
b. strabismus Tidak ada Tidak ada
c. pseudostrabismus Tidak ada Tidak ada
d. exophtalmus Tidak ada Tidak ada
e. enophtalmus Tidak ada Tidak ada
4. Ukuran bola mata
a. mikroftalmus Tidak ada Tidak ada
b. makroftalmus Tidak ada Tidak ada
c. ptisis bulbi Tidak ada Tidak ada
d. atrofi bulbi Tidak ada Tidak ada
5. Gerakan bola mata
a. temporal Tidak terhambat Tidak terhambat
b. temporal superior Tidak terhambat Tidak terhambat
 c. temporal inferior Tidak terhambat Tidak terhambat
d. nasal Tidak terhambat Tidak terhambat
e. nasal superior Tidak terhambat Tidak terhambat
f. nasal inferior Tidak terhambat Tidak terhambat
6. Kelopak mata
a. pasangannya
1.) edema Tidak ada Tidak ada
2.) hiperemi Tidak ada Tidak ada
3.) blefaroptosis Tidak ada Tidak ada
4.) blefarospasme Tidak ada Tidak ada
b. gerakannya
1.) membuka Tidak tertinggal Tidak tertinggal
2.) menutup Tidak tertinggal Tidak tertinggal
c. rima
1.) lebar 10 mm 10 mm
2.) ankiloblefaron Tidak ada Tidak ada
3.) blefarofimosis Tidak ada Tidak ada
d. kulit
1.) tanda radang Tidak ada Tidak ada
2.) warna Sawo matang Sawo matang
3.) epiblepharon Tidak ada Tidak ada
4.) blepharochalasis Tidak ada Tidak ada
e. tepi kelopak mata
1.) enteropion Tidak ada Tidak ada
2.) ekteropion Tidak ada Tidak ada
3.) koloboma Tidak ada Tidak ada
4.) bulu mata Dalam batas normal Dalam batas normal
7. Sekitar glandula lakrimalis
a. tanda radang Tidak ada Tidak ada
b. benjolan Tidak ada Tidak ada
c. tulang margo tarsalis Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
8. Sekitar saccus lakrimalis
a. tanda radang Tidak ada Tidak ada
b. benjolan Tidak ada Tidak ada
9. Tekanan intraocular
a. palpasi Kesan normal Kesan normal
b. tonometri schiotz Tidak dilakukan Tidak dilakukan
c. Non contact tonometer Tidak dilakukan Tidak dilakukan
10. Konjungtiva
a. konjungtiva palpebra
superior
1.) edema Tidak ada Tidak ada
2.) hiperemi Tidak ada Tidak ada
3.) sekret Tidak ada Tidak ada
4.) sikatrik Tidak ada Tidak ada
b. konjungtiva palpebra
inferior
1.) edema Tidak ada Tidak ada
2.) hiperemi Tidak ada Tidak ada
3.) sekret Tidak ada Tidak ada
4.) sikatrik Tidak ada Tidak ada
c. konjungtiva fornix
1.) edema Tidak ada Tidak ada
2.) hiperemi Tidak ada Tidak ada
3.) sekret Tidak ada Tidak ada
 4.) benjolan Tidak ada Tidak ada
d. konjungtiva bulbi
1.) edema Tidak ada Tidak ada
2) Penebalan konjungtiva Tidak ada Tidak ada
3.) hiperemis Tidak ada Tidak ada
4.) sekret Tidak ada Tidak ada
5.) injeksi konjungtiva Tidak ada Tidak ada
6.) injeksi siliar Tidak ada Tidak ada
e. caruncula dan plika
semilunaris
1.) edema Tidak ada Tidak ada
2.) hiperemis Tidak ada Tidak ada
3.) sikatrik Tidak ada Tidak ada
11. Sclera
a. warna Putih Putih
b. tanda radang Tidak ada Tidak ada
c. penonjolan Tidak ada Tidak ada
12. Kornea
a. ukuran 12 mm 12 mm
b. limbus Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
c. permukaan Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
d. sensibilitas Normal Normal
e. keratoskop ( placido ) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
f. fluoresin test Tidak dilakukan Belum dilakukan
g. arcus senilis (+) (+)
h. Penebalan konjungtiva (+) (+)
berbentuk segitiga
13. Kamera okuli anterior
 a. kejernihan Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
b. kedalaman Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
14. Iris
a. warna Cokelat Cokelat
b. bentuk Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
c. sinekia anterior Tidak tampak Tidak tampak
d. sinekia posterior Tidak tampak Tidak tampak
15. Pupil
a. ukuran 3 mm 3 mm
b. bentuk Bulat Bulat
c. letak Sentral Sentral
d. reaksi cahaya langsung Positif Positif
e. tepi pupil Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
16. Lensa
a. ada/tidak Ada Ada
b. kejernihan Keruh Keruh
c. letak Sentral Sentral
e. shadow test Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
17. Corpus vitreum
a. Kejernihan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
b. Reflek fundus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

I. KESIMPULAN PEMERIKSAAN

OD OS
A. Visus sentralis jauh Kesan ada Kesan ada
Pinhole - -
B. Visus perifer
 Konfrontasi tes Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Proyeksi sinar Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Persepsi warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
C. Sekitar mata Dalam batas normal Dalam batas normal
D. Supercilium Dalam batas normal Dalam batas normal
E. Pasangan bola mata Dalam batas normal Dalam batas normal
dalam orbita
F. Ukuran bola mata Dalam batas normal Dalam batas normal
G. Gerakan bola mata Dalam batas normal Dalam batas normal
H. Kelopak mata Dalam batas normal Dalam batas normal
I. Sekitar saccus lakrimalis Dalam batas normal Dalam batas normal

J. Sekitar glandula Dalam batas normal Dalam batas normal

lakrimalis
K. Tekanan intarokular
Palpasi Kesan normal Kesan normal

Tonometri schiotz Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Non contact tonometer Tidak dilakukan Tidak dilakukan

L. Konjungtiva bulbi Dalam batas normal Dalam batas normal

M. Sklera Dalam batas normal Dalam batas normal
N. Kornea Dalam batas normal Dalam batas normal
O. Camera okuli anterior
Kedalaman Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi

P. Iris Sulit dievaluasi, Sulit dievaluasi,

warna coklat warna coklat
Q. Pupil Diameter 3 mm, Diameter 3 mm,
bulat, sentral bulat, sentral
R. Lensa Keruh Keruh

S. Corpus vitreum Tidak dilakukan Tidak dilakukan

J. GAMBAR KLINIS

Gambar 1. Oculi dextra Gambar 2. Oculi sinistra

Gambar 3. Oculi dextra dengan penyinaran Gambar 4. Oculi sinistra dengan penyinaran
 Gambar 5. Oculi dextra dan sinistra

K. DIAGNOSIS BANDING
1. ODS Katarak Kongenital
2. ODS Retinoblastoma

L. DIAGNOSIS
ODS Katarak Kongenital

M. TERAPI
Non Medikamentosa
 Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya, rencana pengobatan, serta
komplikasi yang dapat terjadi
 Menjelaskan perlunya kontrol
 Diperlukan tindakan operasi untuk mengambil lensa mata yang telah
mengalami katarak dan akan dilakukan pemasangan lensa tanam ketika usia
dan kondisi pasien sudah cukup memungkinkan
Medikamentosa
 Pro fakoemulsifikasi
N. PROGNOSIS
OD OS
1. Ad vitam Bonam Bonam
2. Ad fungsionam Dubia ad bonam Dubia ad bonam
3. Ad sanam Dubia ad bonam Dubia ad bonam
4. Ad kosmetikum Dubia ad bonam Dubia ad bonam