PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN

FORENSIKDAN MEDIKOLEGAL
RSUD dr. DORIS SYLVANUS

Jl Tambun Bungai Nomor 04 Palangka Raya 73111 Telp. (0536) 3308671-3224695-3229194 Fax. (0536)3229194

E-mail : rsud.dorissylvanus@gmail.com

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO:01/IPJ/RSUD/V/2017
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan Tengah
Resor Palangka Raya melalui suratnya tanggal 02Mei2017, Nomor: K/01/XI/2017/ Reskrim, yang
ditandatangani oleh Edi Priatmodjo, pangkat Iptu, NRP83270211dan diterima tanggal 02 Mei
2017 pukul 08.00 WIB, maka dengan ini saya, dr. Andi Ferdy Saputra sebagai dokter yang
bekerja pada Rumah Sakit Umum Daerah dr. Doris Sylvanus Palangka Raya, menerangkan bahwa
pada tanggal 01Mei 2017pukul 14.00 WIB telah melakukan pemeriksaan luar dan dalam (otopsi)
yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Apriadi, umur 40 tahun, jenis kelamin
Laki-laki, agama Kristen Protestan, Alamat: Jl. Mahir Mahar No.03 Palangka Raya, Kalimantan
Tengah. Korban meninggal dunia ditemukan di belakang rumahnya dalam keadaan terlentang di
Jl. Mahir Mahar No.03 Palangka Raya tanggal 01 Mei 2017sekitar jam 05.00 WIB diduga
penyebab kematiannya adalah keracunan arsenik triclorida------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN---------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan pemeriksaan atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH ------------------------------------
1.Identitas Umum Jenazah : -----------------------------------------------------------------------------------
 Jenis Kelamin :Laki-laki-------------------------------------------------------------
 Umur : Empat puluh tahun.------------------------------------------------

Halaman1dari 5
  Panjang Badan : Seratus enam puluh enam sentimeter ------------------------------------
 Warna Kulit : Tampak warna coklat kehitaman--------------------------------
 Ciri Rambut : Berwarna hitam, lurus dan tipis--------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah: -----------------------------------------------------------------------------------
 Penutup jenazah: Terbungkus kain batik berwarna coklat bermotif kembang, panjang dua
ratus sentimeter, lebar seratus sentimeter------------------------------------------------------------
 Pakaian: kaos lengan pendek, warna dasar putih, pada lengan kiri dan kanan terdapat garis
berwarna abu-abu. Tanpa merek. Celana panjang berwarna dasar hitam, bahan kain,
berkantong dua dibagian depan dan dua dibagian belakang dengan merek Jhonwin----------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :---------
1. Lebam mayat:Terdapat pada ujung tangan, punggung, jari-jari dan telapak kaki. Warna
kemerahan terang, tidak hilang dengan penekanan --------------------------------------------------
2. Kaku mayat:Terdapat diseluruh tubuh, sukar dilawan ---------------------------------------
3. Pembusukan: Tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh :----------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala: ----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Daerah berambut: rambut korban yang telah mengalami penipisan -------------------------
 Wajah: Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------.
o Mata: Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------
 Alis mata:Warna hitam------------------------------------------------------------------------
 Bulu mata:Warna hitam-----------------------------------------------------------------------
 Kelopak mata:Tidakadakelainan-----------------------------------------------------------
 Selaput kelopak mata: Tampak cekung-----------------------------------------------------
 Selaput biji mata: tampak berwarna kuning ------------------------------------------------
 Selaput bening mata:Tampak wrna keruh --------------------------------------------------
 Pupil mata: Sukar dinilai --------------------------------------------------------------------
 Pelangimata: Sukar dinilai--------------------------------------------------------------------
o Hidung: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------
 Bentukhidung:Simetris, tidakadakelainan-----------------------------------------------
 Permukaan kulit hidung:Tidak ada kelainan---------------------------------------------
 Lubang hidung: Tmpak buih halus dari rongga hidung----------------------------------
o Telinga:----------------------------------------------------------------------------------------------

Halaman2dari 5
  Bentuk telinga: Tidakadakelainan----------------------------------------------------------
 Permukaan daun telinga: Tidakadakelainan--------------------------------------------
 Lubang telinga: Tidakadakelainan----------------------------------------------------------
o Mulut: -----------------------------------------------------------------------------------------------
 Bibir:---------------------------------------------------------------------------------------------
- Bibiratas: Tampak warna kebiruan-------------------------------------------------------
- Bibirbawah: tampak warna kebiruan-----------------------------------------------------
 Selaput lendir mulut: Tampak kemerahan --------------------------------------------------
 Lidah:Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------
 Gigi-geligi:--------------------------------------------------------------------------------------
- Gigi rahangatas: Gigilengkap, gigigerahambelakangketigakanandankiri sudah
tumbuh.-------------------------------------------------------------------------------
- Gigi rahangbawah: Gigi lengkap, gigigerahambelakangketigakanandankiri
sudahtumbuh.-------------------------------------------------------------------------------
 Langit-langit mulut: Tampak berwarna kemerahan ---------------------------------------
o Dagu: Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------------
b. Leher :Tidak tampak kelainan -------------------------------------------------------------------------
c. Dada: Tampak dada cekung dengan tulang dada lebih menonjol di kedua sisi------------------
d. Punggung: Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------
e. Pinggang: Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------------
f. Perut:Tampak elastisitas kulit menurun----------------------------------------------------------------
g. Bokong: Tidakadakelainan-----------------------------------------------------------------------------
h. Dubur :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Lingkaran dubur: Tampak lingkaran dubur berwarna kemerahan ------------------------------
 Liang dubur: keluar kotoran berwarna kuning ----------------------------------------------------
i. Anggotagerak :-------------------------------------------------------------------------------------------
 Anggotagerakatas :---------------------------------------------------------------------------
o Kanan: Terdapat kaku jari tangan dengan posisi menggenggam, dasar kuku tampak
warna putih menebal, warna telapak tangan kehitaman dengan muncul bintik-bintik
hitam mirip seperti kutil tersebar merata--------------------------------------------------------
o Kiri: Terdapat kaku jari tangan dengan posisi menggenggam, dasar kuku tampak
warna putih menebal, warna telapak tangan kehitaman dengan muncul bintik-bintik
hitam mirip seperti kutil tersebar merata ------------------------------------------------------

Halaman3dari 5
  Anggota gerak bawah : -----------------------------------------------------------------------
o Kanan:Kuku-kuku jari kiri tampak menebal secara tidak teratur, warna telapak tangan
kehitaman dengan muncul bintik-bintik hitam mirip seperti kutil tersebar merata------
o Kiri: Kuku-kuku jari kiri tampak menebal secara tidak teratur, warna telapak tangan
kehitaman dengan muncul bintik-bintik hitam mirip seperti kutil tersebar merata------
j. Alat kelamin:----------------------------------------------------------------------------------------------
 Bagian luar : Tidak tampak kelainan --------------------------------------------------------
2. Tulang – Tulang :--------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulangtengkorak: Tidakadakelainan---------------------------------------------------------------
b. Tulang belakang: Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------
c. Tulang-tulang dada: Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
d. Tulang-tulang punggung: Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------
e. Tulang-tulang panggul: Tidakadakelainan --------------------------------------------------------
f. Tulang anggota gerak: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM : ---------------------------------
1. Lidah : Tampak warna putih, pucat pasih------------------------------------------------------------
2. Esofagus : Tampak warna kemerahan tanpa disertai pembengkakan -----------------------------
3. Epiglotis : Tampak warna kemerahan tanpa disertai pembengkakan jaringan ------------------
4. Paru-paru : Pada pengirisan permukaan paru tampak buih halus disertai darah warna merah
gelap dan encer -------------------------------------------------------------------------------------------
5. Jantung : Disertai sebukan lemak disekitar organ jantung ---------
6. Lambung : Tampak organ lambung sisi luar mengalami penebalan, jaringan dalamnya
berwarna kemerahan disertai lekukan diameter kurang dari nol koma lima sentimeter
berjumlah lima hingga sepuluh buah ------------------------------------------------------------------
7. Usus halus : Tampak mengalami penebalan dan usus melebar disertai warna kemerahan dan
membengkak----------------------------------------------------------------------------------------------
8. Usus Besar : Tidak mengalami penebalan diertai warna kemerahan dan membengkak --------
9. Hati : Tampak ukuran hati bertambah dan melebar dengan warna kuning kecoklatan
diselimuti sebukan lemak --------------------------------------------------------------------------------
10. Limpa : Tidak tampak kelainan ------------------------------------------------------------------------
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Pemeriksan Laboratorium : Ditemukan tes Gudzeit positif (arsenik triklorida) dan pemeriksaan
kadar dalam darah, air seni, rambut serta kuku meningkat ----------------------------------------

Halaman4dari 5
KESIMPULAN :------------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan diatas maka disimpulkan bahwa
jenazah adalah seorang laki-laki, usia empat puluh tahun. Pada pemeriksaan luar dan
dalam ditemukan organ dalam tubuh megalami pembendungan dan perdarahan disertai
adanya tanda mati lemas. Sebab kematian akibat gagalnya sistem saluran napas dan sistem
pencernaan karena efek racun Arsenik sehingga mengakibatkan mati lemas------------------

PENUTUP:-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan-------------------------------------------------------------------------------------

Palangkaraya, 02 Mei 2017

Dokteryangmemeriksa,

dr. Andi Ferdy Saputra

Halaman5dari 5