KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
EKSEKUTIF MAHASISWA

Sekretariat: Gedung LKM UB Lantai 2, Jl. Veteran 06C Malang 65145

Telp: 0896-1310-0676 email: em@ub.ac.id

FORMAT SURAT PERMOHONAN

PENURUNAN UKT
(DITUJUKAN PADA WAKIL
REKTOR 2 UNIVERSITAS
BRAWIJAYA), LEMBAR
ALASAN, TABEL PENGELUARAN
DAN LEMBAR CEKLIST BERKAS
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
EKSEKUTIF MAHASISWA

Sekretariat: Gedung LKM UB Lantai 2, Jl. Veteran 06C Malang 65145

Telp: 0896-1310-0676 email: em@ub.ac.id

Perihal: Permohonan Penurunan UKT Malang, … Juli 2018

Yth. Dr. Sihabudin, SH., MH.

Wakil Rektor II
Universitas Brawijaya
Malang

Assalamualaikum Wr. Wb
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini,Orang Tua/ Wali dari anak kami,
Nama :
NIM :
Fak/Jur :
Jalur Masuk :
Besarnya (SPP/UKT) /Kategori :
No. Hp :
Melalui surat ini, kami mengajukan permuhonan keringanan UKT/SPP dengan alasan kami
belum mampu membayar sesuai tagihan, dikarenakan (DIISI SESUAI DENGAN
KENDALA DAN KONDISI SAAT INI).
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:
1. Surat permohonan penurunan UKT
2. Lembar tabel pengeluaran kebutuhan
3. Lembar checklist kelengkapan berkas
4. 1 lembar alasan penurunan UKT
5. Fotokopi Kartu Keluarga (jelas)
6. Fotokopi KTM/ KTM sementara/ screenshoot SIAM
7. Surat keterangan penghasilan/ slip gaji orang tua/ wali
8. Fotokopi bukti pembayaran listrik 2 bulan terakhir
9. Fotokopi bukti pembayaran PBB (jelas)
10. Fotokopi bukti pembayaran telepon
11. Fotokopi bukti pembayaran PDAM
12. Beberapa berkas pendukung
Demikian permohonan surat ini kami berikan sesuai dengan kondisi yang sebenarnya,
kami harap Bapak dapat membantu dan mempertimbangkannya. Atas perhatian dari Bapak
kami ucapkan terimakasih.
Wasalamualaikum Wr. Wb
Hormat Kami

(Nama Orang tua)

Lembar Deksripsi Alasan Melakukan penurunan UKT
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
EKSEKUTIF MAHASISWA

Sekretariat: Gedung LKM UB Lantai 2, Jl. Veteran 06C Malang 65145

Telp: 0896-1310-0676 email: em@ub.ac.id

(diisi dengan sejujur-jujurnya dan sesuai dengan kondisi)

Ceklist Kelengkapan Berkas Penurunan UKT/ SPP

Berkas Wajib
No Berkas Ada Tidak
1 Surat permohonan penurunan UKT
2 Lembar tabel pengeluaran kebutuhan
3 Lembar checklist kelengkapan berkas
4 1 lembar alasan penurunan UKT
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
EKSEKUTIF MAHASISWA

Sekretariat: Gedung LKM UB Lantai 2, Jl. Veteran 06C Malang 65145

Telp: 0896-1310-0676 email: em@ub.ac.id

5 Fotokopi Kartu Keluarga (jelas)

6 Fotokopi KTM/ KTM sementara/ screenshoot SIAM
7 Surat keterangan penghasilan/ slip gaji orang tua/ wali
8 Fotokopi bukti pembayaran listrik 2 bulan terakhir
9 Fotokopi bukti pembayaran PBB (jelas)
10 Fotokopi bukti pembayaran telepon
11 Fotokopi bukti pembayaran PDAM

Berkas Pendukung
No Berkas Ada Tidak
1 Fotokopi pajak kendaraan bermotor (mobil dan atau motor)
2 Foto keadaan rumah (depan, kamar mandi, dapur, ruang
tamu/ ruang tengah dan kamar tidur)
3 Surat keterangan hutang piutang
4 Surat keterangan orang tua meninggal
5 Surat keterangan panti asuhan
6 Bukti tanggungan biaya pendidikan anak
7 Surat keterangan cerai
8 Surat keterangan PHK/ pensiun
9 Bukti keterangan anggota keluarga yang sakit keras
(dibuktikan dengan fotokopi biaya dari RS)
Format Tabel Pengeluaran
Jangka waktu
No Jenis pengeluaran Besar pengeluaran (Rp) pengeluaran
(bulan atau tahun)
Pengeluaran biaya untuk / bulan
1
listrik
2 Pengeluaran biaya PBB / tahun
3 Pengeluaran biaya PDAM / bulan
4 Pengeluaran biaya telepon / bulan
Pengeluaran biaya pajak Contoh : / tahun
5 kendaraan bermotor (mobil Mobil = Rp.500.000
dan atau motor)*jika ada Motor A = Rp. 200.000
Pengeluaran biaya SPP/ Format : / bulan
UKT anak yang ditanggung 1. nama anak_jenjang sekolah
6 *jika ada (TK/SD/SMP/SMA/Kuliah)_biaya
sekolah/ kuliah
2. dan seterusnya
Pengeluaran biaya hutang / bulan
7 piutang
*jika ada
Pengeluaran biaya / bulan
8 pengobatan bagi anggota
keluarga yang sedang
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
EKSEKUTIF MAHASISWA

Sekretariat: Gedung LKM UB Lantai 2, Jl. Veteran 06C Malang 65145

Telp: 0896-1310-0676 email: em@ub.ac.id

mengalami sakit keras

*jika ada
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
EKSEKUTIF MAHASISWA

Sekretariat: Gedung LKM UB Lantai 2, Jl. Veteran 06C Malang 65145

Telp: 0896-1310-0676 email: em@ub.ac.id

FORMAT SURAT PERMOHONAN

PENUNDAAN UKT
(DITUJUKAN PADA WAKIL
REKTOR 2 UNIVERSITAS
BRAWIJAYA) DAN LEMBAR
CEKLIST

Perihal: Permohonan Penundaan UKT Malang, … Juli 2018

Yth. Dr. Sihabudin, SH., MH.

Wakil Rektor II
Universitas Brawijaya
Malang

Assalamualaikum Wr. Wb
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Orang Tua/ Wali dari anak kami,
Nama :
NIM :
Fak/Jur :
Jalur Masuk :
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
EKSEKUTIF MAHASISWA

Sekretariat: Gedung LKM UB Lantai 2, Jl. Veteran 06C Malang 65145

Telp: 0896-1310-0676 email: em@ub.ac.id

Besarnya (SPP/UKT/SPFP) /Kategori : Rp. 4.000.000 / Gol IV

No. Hp :
Melalui surat ini, kami mengajukan permuhonan keringanan UKT / SPFP dengan alasan
kami belum mampu membayar sesuai tagihan, dikarenakan (DIISI SESUAI DENGAN
KENDALA DAN KONDISI SAAT INI)
CONTOH
Dengan mengangsur ... kali cicilan, (Maksimal 3 Kali Cicilan)
Cicilan Ke- Nominal Tanggal
1 (minimal) Rp. 1.000.000 1 Agustus 2018
2 Rp. 1.000.000 1 September 2018
3 Rp. 2.000.000 15 November 2018

Sebagai bahan pertimbangan kami juga melampirkan:

1. KTM / KTM sementara/ Kartu Pendaftaran SBMPTN/MANDIRI
2. Surat Permohonan Penundaan Pembayaran UKT / SPP / SPFP
3. Screenshot tagihan keuangan di SIAM
Demikian surat permohonan ini kami berikan, kami harap Bapak dapat membantu dan
mempertimbangkannya. Atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.
Waassalamualaikum Wr. Wb
Hormat Kami

(Nama Orangtua)

Ceklist Kelengkapan Berkas Penundaan UKT/ SPP

Berkas Wajib

No Berkas Ada Tidak

1 KTM / KTM sementara/ Kartu Pendaftaran
SBMPTN/MANDIRI
2 Surat Permohonan Penundaan Pembayaran UKT / SPP /
SPFP
3 Screenshot tagihan keuangan di SIAM
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
EKSEKUTIF MAHASISWA

Sekretariat: Gedung LKM UB Lantai 2, Jl. Veteran 06C Malang 65145

Telp: 0896-1310-0676 email: em@ub.ac.id

Pengiriman Berkas Via Ekspekdisi (POS dll) *bagian ini tidak perlu di print* :

Dikirim : Untuk Advokesma EM UB

Alamat : Kantor POS Universitas Brawijaya Jalan Veteran Malang, Penanggungan, Klojen,
Ketawanggede, Kec. Lowokwaru Kota Malang, Jawa Timur 65145

CP : 081233480747 ( Caca)