Anda di halaman 1dari 4

MI

KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR WILAYAH PROVINSI JAWA BARAT
Jl. Jend. Sudirman No. 644 Bandung
Telp. (022) 6019901,6032008
Fax (022) 6019901,6037850

FORMULIR PENDAFTARAN AKREDITASI MADRASAH


TAHUN 2017
A. Identitas
1 Status Madrasah : Negeri X Swasta

2 No Statistik Madrasah (NSM) : 1 1 1 2 3 2 0 3 0 0 7 4 −−> Wajib Diisi

3 NPSN : 6 0 7 0 7 5 6 0 −−> Wajib Diisi

4 Nama Madrasah : MADRASAH IBTIDAIYAH SUKASIRNA


Pengisian nama madrasah sesuai yang tertera pada piagam izin operasional

5 Alamat : KP. SUKASIRNA RT 01 RW 03

6 Desa / Kelurahan* : SUKALUYU *) Coret yang tidak perlu

7 Kecamatan : CIJATI

8 Kabupaten / Kota* : CIANJUR *) Coret yang tidak perlu

9 Provinsi : Jawa Barat

10 Nomor Telepon : - -

11 Email : sukasirna_mis@yahoo.com

12 Tahun Berdiri : 1 9 5 0 −−> Untuk Madrasah Negeri diisi Tahun Penegerian

Untuk Madrasah Negeri


13 No. SK Ijin Operasional : 0131/SKP-IO/2016 −−>
diisi SK Penegerian

14 Tgl SK Ijin Operasional : 0 8 / 0 8 / 2 0 1 6 −−> Untuk Madrasah Negeri diisi tgl SK Penegerian

15 Kepala Madrasah

- Nama Kepala : NAJIB MUNADI, S.Ag

- NIP : -

- Nomor HP : 0 8 5 6 5 9 4 3 5 9 1 8

B. Keadaan Siswa Tahun Pelajaran saat ini


Kelas
Total
Keadaan Siswa I II III IV V VI
Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Jml

Jumlah Siswa 9 6 9 6 10 11 4 8 8 6 6 8 43 45 88

Jumlah Rombel 1 1 1 1 1 1 6

Rasio Siswa/Rombel 1 Rombel : 14 Siswa


C. Status Meluluskan : X Sudah Belum

D. Status Akreditasi : X Sudah , Tahun : 2006 Nilai : - Peringkat : B

Belum

Mengetahui Cianjur, 15 Mei 2017


Ketua KKM Kepala Madrasah,

SOLIHIN, S.Pd.I NAJIB MUNADI, S.Ag


NIP. 1937741643200112 NIP.

FOTO LOKASI

Nama Madrasah : MIS SUKASIRNA

Kabupaten / Kota* : Cianjur

FOTO PAPAN NAMA LEMBAGA :

FOTO TAMPAK DEPAN BANGUNAN:


NOTA PERTIMBANGAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama Madrasah : MIS SUKASIRNA

Alamat : Kp. Sukasirna Rt 01 Rw 03

Desa Sukaluyu Kecamatan Cijati

Kabupaten / Kota* : Cianjur

Telah / tidak * memenuhi kriteria untuk diikut sertakan sebagai lembaga yang akan diakreditasi, dengan

pertimbangan sebagai berikut :


1. Standar Isi : Sangat baik / Baik / Cukup / Kurang / Tidak memadai*

2. Standar Proses : Sangat baik / Baik / Cukup / Kurang / Tidak memadai*

3. Standar Kompetensi Lulusan : Sangat baik / Baik / Cukup / Kurang / Tidak memadai*

4. Standar Pendidik dan Tenaga Kependidi : Sangat baik / Baik / Cukup / Kurang / Tidak memadai*

5. Standar Sarana dan Prasarana : Sangat baik / Baik / Cukup / Kurang / Tidak memadai*

6. Standar Pengelolaan : Sangat baik / Baik / Cukup / Kurang / Tidak memadai*

7. Standar Pembiayaan : Sangat baik / Baik / Cukup / Kurang / Tidak memadai*

8. Standar Penilaian Pendidikan : Sangat baik / Baik / Cukup / Kurang / Tidak memadai*

Demikian nota pertimbangan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui, Cianjur, 15 Mei 2017

Kepala Seksi Madrasah, Pengawas,

Drs H. YUDI AFFIPUL HIDAYAT,S.Ag.M.Si NANDANG, S.Ag

NIP. 19650021199303115 NIP. 196809092000031002

*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai