RUMAH SAKIT CITAMA

Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas

Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922
Telepon : 021-8798 4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email : rumahsakitcitama@gmail.com

No : / Bogor, Maret 2017

Lampiran :
Perihal : Revisi Site plan Kepada Yth :
BAPAK BUPATI BOGOR

Melalui Dinas pekerjaan Umum

Dan Penataan Ruang Kabupaten
Bogor

Di –
CIBINONG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini saya mengajukan permohonan pengajuan pengesahan revisi site plan atas nama PT.Citama Marga
Husada untuk kegiatan perumah sakitan diatas tanah seluas m ² yang terletak di Kelurahan Pabuaran
kecamatan Bojonggede kabupaten Bogor
Sebagai bahan pertimbangan terlampir disampaikan kelengkapan berkas sebagai berikut :
1. Foto Copy KTP Pemohon
2. Foto Copy NPWP
3. Foto copy Akta Perusahaan dan pengesahan dari menteri yang berwenang
4. Surat kuasa pemohon diatas materi cukup ,
5. Foto Copy tanda lunas PBB tahun terakhir.
6. Foto Copy Izin lokasi/penetapan lokasi/penetapan status penggunaan tanah/izin penggunaan
tanah/atau bukti perolehan tanah melalui konsolidasi.
7. Fotocopy bukti kepemilikan tanah dalam bentuk sertifikat atau bukti
perolehan/peralihan/penguasaaan hak atas tanah (rekapitulasi ditandatangani permohon terlampir)
8. Fotocopy peta bidang tamah dan/atau gambar hasil ukur dari kantor pertanahan.
9. Draft gambar dengan format baku disajikan dalam bentuk hardcopy dan soft copy (digital) skala
1;2000 , 1;1000, 1;500, 1;200
10. Khusus pengesahan revisi site plan wajib melampirkan
- Foto copy pengesahan dokumen lingkungan hidup

Demikianlah permohona ini disampaiakn , atasn bantuan dan perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Hormat saya

dr. Marisi Sihaloho, MARS

Tembusan :
1. Yth Sekretaris Daerah melalui kepala Bagian perundang undangan kabupaten bogor
2. Yth kepala Dinas Perumahan, kawasan pemukiman dan pertanahan kabupaten bogor
 RUMAH SAKIT CITAMA
Cepat, Tepat, Akrab dan Tuntas
Jl. Raya Pabuaran No.52 Bojonggede, Bogor – Jawa Barat 16922
Telepon : 021-8798 4444 / 8798 5555, Fax. : 021-8798 6666, Email : rumahsakitcitama@gmail.com

REKAPITULASI KEPEMILIKAN TANAH

NOMOR SURAT TANAH / BUKTI KEPEMILIKAN TANAH NOMOR SURAT LUAS

Bogor, Maret 2017

dr. Marisi Sihaloho, MARS