PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OPI
Jl. OPI Raya Perum OPI Kelurahan 15 Ulu Kecamatan Jakabaring Palembang
Telp/Fax. (0711) 5620648
E-mail: puskesmas_opi@yahoo.co.id

REKAM MEDIS ANAK

KARTU STATUS PELAYANAN KESEHATAN ANAK (USIA 0-18 TH)
KAJIAN AWAL

No. Rekam Medik : Jenis Kelamin : LK/PR

Nama : Alamat :
Nama KK : Tgl Lahir :
NIK/BPJS :
Riwayat Kesehatan
Anak Ke : Lahir ditolong oleh :
PB Lahir : Cm Kelainan Kongenital :
BB Lahir : Kg Lahir Cukup Bulan / Prematur :

Skrining Pelayanan Kesehatan Balita

Timbangan Minimal 8 kali dalam setahun : Ya / Tidak
Riwayat pemberian Vitamin A: Rutin setahun 2 kali / Tidak rutin
Pemberian ASI Eksklusif : Ya / Tidak
Riwayat Imunisasi
HB 0 : ............... BCG :..........
DPT-HB-Hib: 1. ........... 2. ............. 3. ...............
Polio : 1......., 2........, 3.........., 4................, IPV............
Campak : ..............., Campak (lanjutan) .............., BIAS Campak :..............
DPT-HB-Hib (lanjutan) : ............., DT : ............... TD : ..............

Pelayanan Kesehatan
Tgl Kunjungan :
Anamnesa (S): Pemeriksaan Fisik (O) : TD:

RPS
RPK
Alergi
Diagnosa (A) : Kode ICD : Edukasi

Theraphy (P) : Paraf :

Rujukan

Tanggal kunjungan
 KARTU STATUS PELAYANAN KESEHATAN ANAK ( USIA 0-18 TH)
KAJIAN AWAL
Nama : Jenis Kelamin : LK/PR
Nama KK: Alamat :
NIK/BPJS : Umur : ............Tahun...........Bulan
Tgl Kunjungan
Anamnesa (S) : Pemeriksaan Fisik (O) TD :.........mmHg
BB :........kg RR :........x/menit
PB/TB: ........cm Nadi :......x/menit
Suhu : .........ºC LiLA :.........cm

Diagnosa (A) : Kode ICD Pemeriksaan Penunjang :

Edukasi :

Therapy (P): Paraf :

Rujukan :
Tgl Kunjungan
Anamnesa (S) : Pemeriksaan Fisik (O) TD :........mmHg
BB :........kg RR :........x/menit
PB/TB: ........cm Nadi :......x/menit
Suhu : .........ºC LiLA :.........cm

Diagnosa (A) : Kode ICD Pemeriksaan Penunjang :

Edukasi :

Therapy (P): Paraf :

Rujukan :
Tgl Kunjungan
Anamnesa (S) : Pemeriksaan Fisik (O) TD : ........mmHg
BB :........kg RR :........x/menit
PB/TB: ........cm Nadi :......x/menit
Suhu : .........ºC LiLA :.........cm

Diagnosa (A) : Kode ICD Pemeriksaan Penunjang :

Edukasi :

Therapy (P): Paraf :

Rujukan :
Tgl Kunjungan
Anamnesa (S) : Pemeriksaan Fisik (O) TD : ........mmHg
BB :........kg RR :........x/menit
PB/TB: ........cm Nadi :......x/menit
Suhu : .........ºC LiLA :.........cm

Diagnosa (A) : Kode ICD Pemeriksaan Penunjang :

Edukasi :

Therapy (P): Paraf :

Rujukan :