Palembang, 5 Juni 2018

Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi memperpanjang izin praktek

Kepada Yth,

Kepada Puskesmas OPI

Di Palembang

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tanggan dibawah ini :

Nama : Puput Nopitri Agustri

Tempat/tanggal lahir : Cinta raja Kayu Agung / 21 – 08-1991

Lulusan : STIK Perdhaki Charitas Palembang

Pekerjaan : Bidan

Alamat : Jln Aiptu A Wahab Rt 04 Rw 02 Kelurahan 15 Ulu Kecamatan Jakabaring

No.STRA : 0802521120039782

Dengan ini Mengajukan Permohonan untuk memperoleh surst rekomendasi memperpanjang izin
praktek, karena saya bermaksud untuk membuat surat izin praktek baru pada sarana pelayanan
kesehatan sebagai berikut :

Nama sarana : BPS Bidab Puput

Alamat : Jln Aiptu A Wahab Rt 04 Rw 02 Kelurahan 15 Ulu Kecamatan Jakabaring

Bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto copy tanda penduduk (KTP)

2. Foto copy ijazah bidan
3. Foto copy izin praktek bidan yang lama
Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya

Puput Nopitri Agustri