IDENTITAS PASIEN

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Berikan tanda centang () pada kolom di bawah ini sesuai dengan kategori jawaban yang
telah disediakan

KATEGORI JAWABAN:

1: Sangat tidak baik

2: Tidak baik

3: Cukup baik

4: Baik

5: Sangat baik

Kode Jawaban
Pertanyaan Index
1 2 3 4 5 %

Kehandalan (reliability)
Bagaimana pendapat Anda mengenai
prosedur penerimaan pasien di Puskesmas
OPI?
Bagaimana pendapat Anda mengenai
prosedur pelayanan terhadap pasien di
Puskesmas OPI?
Bagaimana pendapat Anda mengenai
prosedur pengambilan obat bagi pasien di
apotek?
Ketanggapan (responsiveness)
Bagaimana pendapat Anda mengenai
informasi medis yang diberikan oleh petugas
kesehatan di poli gigi?
Bagaimana pendapat Anda mengenai
kesigapan petugas kesehatan di poli gigi pada
saat Anda membutuhkan perawatan?
Bagaimana pendapat Anda mengenai
kemampuan petugas kesehatan di poli gigi
untuk cepat tanggap menyelesaikan keluhan
Anda?
 Kode Jawaban
Pertanyaan Index
1 2 3 4 5 %

Keyakinan (assurance)
Bagaimana pendapat Anda mengenai
pengetahuan petugas kesehatan di poli
gigi dalam mendiagnosis keluhan Anda?
Bagaimana pendapat Anda mengenai
keterampilan petugas kesehatan di poli
gigi dalam bekerja?
Bagaimana pendapat Anda mengenai
pelayanan yang diberikan di poli gigi?
Bagaimana pendapat Anda terhadap
keamanan perawatan dan pengobatan
yang diberikan oleh petugas kesehatan
di poli gigi?
Perhatian (emphaty)
Bagaimana pendapat Anda mengenai
keramahan petugas Puskesmas?
Bagaimana pendapat Anda mengenai
komunikasi antara pasien dan petugas
kesehatan?
Bagaimana pendapat Anda mengenai
rasa turut merasakan akan keluhan
Anda (rasa empati) dari petugas
kesehatan?
Bagaimana pendapat Anda mengenai
pelayanan yang sudah diberikan tanpa
memandang status sosial?
Penampilan (tangible)
Bagaimana pendapat Anda mengenai
kebersihan dan kerapian ruang tunggu?
Bagaimana pendapat Anda mengenai
kebersihan dan kenyamanan ruang
pelayanan?
Bagaimana pendapat Anda mengenai
kelengkapan alat yang dipakai petugas
kesehatan di poli gigi?
Bagaimana pendapat Anda mengenai
kebersihan alat yang dipakai petugas
kesehatan di poli gigi?
Bagaimana pendapat Anda mengenai
kerapian dan kebersihan penampilan
petugas kesehatan di poli gigi?