RUJUKAN EKSTERNAL

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK
Halaman :

drg..Muhammad Erwan
PUSKESMAS Naupal
OPI
197306092003122006

Tidak
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas menegakkan diagnosa?
Petugas membuat resume klinis yang berisi

2 Apakah kondisi pasien, prosedur tindakan yang dilakukan

dan pelayanan lebih lanjut?
Apabila perlu dirujuk, Petugas membuat surat

3 Apakah rujukan ke RSUD sesuai guna penanganan tindak

lanjut pasien?
Petugas menginformasikan tentang alternatif
4 Apakah
sarana tujuan rujukan?
Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai dengan

5 Apakah identitas pasien apakah peserta BPJS

(Jamkesmas/Askes) atau Jamsoskes?
Apabila pasien adalah peserta BPJS ditawarkan ke
RSUD atau RS lain yang sudah ada MOU dengan
6 Apakah
BPJS, Pasien Jamsoskes akan diarahkan ke RS yg
sudah ada MOU dengan Pemkot Palembang?
Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk setelah
diberi penjelasan, petugas meminta kepada pasien /
7 Apakah
keluarga untuk menandatangani pernyataan
penolakan di lembar informed consent?

8 Apakah Apabila pasien umum bebas memilih RS manapun?

9 Apakah Petugas mencatat di rekam medis?

10 Apakah Petugas mencatat di buku register?

11 Apakah Petugas menandatangani surat Rujukan?

12 Apakah Petugas memberi nomor Surat Rujukan?

13 Apakah Petugas membubuhkan cap Puskesmas?

Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada
14 Apakah
pasien atau keluarga pasien?