ASUHAN KEPERAWATAN

PADA IBU HAMIL DENGAN KETUBAH PECAH DINI

A. Pengkajian
1. Identitas ibu
2. Riwayat penyakit
a. Riwayat kesehatan sekarang: ibu datang dengan pecahnya ketuban sebelum usia
kehamilan mencapai 37 minggu dengan atau tanpa komplikasi.
b. Riwayat kesehatan dahulu.
 Adanya trauma akibat efek pemeriksaan amnion.
 Sintesis, pemeriksaan pelvis, dan hubungan seksual.
 Kehamilan ganda, polihidramnion.
 Infeksi vagina/serviks oleh kuman streptokokus.
 Selaput amnion yang lemah/tipis.
 Posisi fetus tidak normal.
 Kelainan pada otot serviks atau genital seperti panjang serviks yang pendek.
 Multiparitas dan peningkatan usia ibu serta defisiensi nutrisi.
c. Riwayat kesehatan keluarga: ada tidaknya keluhan ibu yang lain yang pernah hamil
kembar atau turunan kembar.
3. Pemeriksaan fisik
a. Kepala dan leher
 Mata perlu diperiksa di bagian sklera, konjungtiva.
 Hidung: ada/tidaknya pembengkakan konka nasalis. Ada/tidaknya hipersekresi
mukosa.
 Mulut: gigi karies/tidak, mukosa mulut kering, dan warna mukosa gigi.
 Leher berupa pemeriksaan JVP, KGB, dan tiroid.
b. Dada
 Toraks
Inspeksi kesimetrisan dada, jenis pernapasan torakoabdominal, dan tidak ada
retraksi dinding dada. Frekuensipernapasan normal 16-24 kali/menit. Iktus cordis
terlihat/tidak.
Palpasi: payudara tidak akan pembengkakan.
 Auskultasi: terdengar BJ I dan II di IC kiri/kanan. Bunyi napas normal vesikular.
 Abdomen
Inspeksi: ada/tidak bekas operasi, striae, dan linea.
Palpasi: TFU, kontraksi ada/tidak, posisi, kandung kemih penuh/tidak.
Auskultasi: DJJ ada/tidak.
c. Genitalia
 Inspeksi: kebersihan, ada/tidaknya tanda-tanda REEDA (red, edema, discharge,
approximately); pengeluaran air ketuban (jumlah, warna, bau); dan lendir merah
muda kecoklatan.
 Palpasi: pembukaan serviks (0-4).
 Ekstremitas: edema, varises ada/tidak.
4. Pemeriksaan diagnostik
a. Hitung darah lengkap untuk menentukan adanya anemia, infeksi.
b. Golongan darah dan faktor Rh.
c. Rasio lesitin terhadap spingomeilin (rasio US): menentukan maturitas janin.
d. Tes Ferning dan kertas nitrazine: memastikan pecah ketuban.
e. Ultrasonografi: menentukan usia gestasi, ukuran janin, gerakan jantung janin, dan
lokasi plasenta.
f. Pelvimetri: identifikasi posisi janin.
B. Diagnosa keperawatan
1. Resiko tinggi infeksi maternal yang berhubungan dengan prosedur invasif,
pemeriksaan, vagina berulang, dan ruptur membran amniotik.
2. Kerusakan pertukaran gas pada janin yang berhubungan dengan adanya penyakit.
3. Resiko tinggi cedera pada janin yang berhubungan dengan prematur/tidak matur.
4. Ansietas yang berhubungan dengan krisis situasi, ancaman pada diri sendiri/janin.
5. Resiko tinggi penyebaran infeksi/sepsis yang berhubungan dengan adanya infeksi,
prosedur invasif, dan peningkatan pemahaman lingkungan.
6. Resiko tinggi keracunan karena toksik yang berhubungan dengan dosis/efek samping
tokolitik.
7. Resiko tinggi cedera pada ibu yang berhubungan dengan intervensi pembedahan,
penggunaan obat tokolitik.
8. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan hipersensitivitas otot.
 9. Resiko tinggi kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan penurunan
masukan cairan.
C. Intervensi keperawatan
1. Diagnosa 1: Resiko tinggi infeksi maternal yang berhubungan dengan prosedur invasif,
pemeriksaan vagina berulang, atau ruptur membran amniotik.
Tujuan: infeksi maternal tidak terjadi.
Kriteria hasil: dalam waktu 3 x 24 jam ibu bebas dari tanda-tanda infeksi (tidak demam,
cairan amnion jernih, hampir tidak berwarna, dan tidak berbau).
INTERVENSI RASIONAL
Mandiri
Lakukan pemeriksaan vagina awal, ulangi Pengulangan pemeriksaan vagina berperan
bila pola kontraksi atau perilaku ibu dalam insiden infeksi saluran asendens
menandakan kemajuan.
Gunakan teknik aseptik selama Mencegah pertumbuhan bakteri dan
pemeriksaan vagina. kontaminasipada vagina

Anjurkan perawatan perineum setelah Menurunkan resiko inveksi saluran

eliminasi setiap 4 jam dan sesuai indikasi. asendens

Pantau suhu, nadi, pernapasan, dan sel Dalam empat jam setelah membran ruptur,
darah putih sesuai indikasi insiden kareioamnionitis meningkat secara
progresif sesuai dengan waktu yang di
tunjukkan melalui ttv
Kolaborasi
Berikan cairan oral dan parenteral sesuai Meski tidak boleh sering dilakukan,
indikasi. Berikan enema pembersih bula namun evaluasi usus dapat meningkatkan
sesuai indikasi. kemajuan persalinan dan menurunkan
resiko infeksi

2. Diagnosa 2: gangguan kerusakan pertukaran gas pada janin yang berhubungan dengan
proses penyakit.
Tujuan: pertukaran gas pada janin kembali normal.
Kriteria hasil yang diharapkan dalam 1 x 24 jam:
 a. Klien menunjukan DJJ dan variabilitas denyut per denyut dalam batas normal.
b. Bebas dari efek-efek merugikan dan hipoksia selama persalinan.
INTERVENSI RASIONAL
Mandiri
Pantau DJJ setiap 15-30 menit. Takikardi atau bradikardi janin adalah
indikasi dari kemungkinan penurunan
yang mungkin perlu intervensi
Periksa DJJ dengan segera bila terjadi Mendekteksi disstess janin karena kolabs
pecah ketuban dan periksa 5 menit alveoli
kemudian, observasi perineum ibu untuk
mendeteksi prolaps tali pusat.
Catat perubahan DJJ selama kontraks. Mendeteksi beratnya hipoksia dan
Pantau aktivitas uterus secara menual kemungkinan penyebab janin rentan
atau elektronik. Bicara pada terhadap potensi cedera selama
ibu/pasangan dan berikan informasi persalinan kaena menurunnya kadar
tentang situasi tersebut. oksigen

Kolaborasi
Siapkan untuk melahirkan dengan cara Dengan penurunan viabilitas mungkin
yang paling baik atau dengan intervensi memerlukan kelahiran seksio caesaria
bedah bila tidak terjadi perbaikan. untuk mencegah cedera janin dan
kematian karena hipoksia

3. Diagnosa 3: ansietas yang berhubungan dengan situasi kritis, ancaman pada diri
sendiri/janin.
Tujuan: mengurangi kecemasan
Kriteria yang diharapkan dalam waktu 1 x 24 jam:
a. Menggunakan teknik pernapasan dan relaksasi yang efektif.
b. Berpartisipasi aktif dalam proses melahirkan.
 INTERVENSI RASIONAL
Tinjau proses penyakit dan harapan masa Memberikan pengetahuan dasar dimana
depan. klien dapat membuat pilihan

Dorong periode istirahat yang adekuat Agar klien tidak merasa jenuh dan
dengan aktivitas terjadwal. mempercepat proses penyembuhan
Berikan pelayanan kesehatan mengenai Agar klien mengerti dengan bahaya
penyakitnya. infeksi dengan penyakitnya

Jelaskan pada klien apa yang terjadi pada Menunjukkan realitas situasi yang dapat
klien, berikan kesempatan untuk membantu klien atau orang terdekat
bertanya dan berikan jawaban terbuka menerima realitas dan mulai menerima
dan jujur. apa yang terjadi

D. Implementasi keperawatan
1. Diagnosa 1
Implementasi:
 Melakukan pemeriksaan vagina awal, ulangi bila pola kontraksi atau perilaku ibu
menandakan kemajuan.
 Menggunakan teknik aseptik selama pemeriksaan vagina.
 Menganjurkan perawatan perineum setelah eliminasi setiap 4 jam dan sesuai
indikasi.
 Memantau suhu, nadi, pernapasan, dan sel darah putih sesuai indikasi.
 Memberikan cairan oral dan parenteral sesuai indikasi. Berikan enema pembersih
bula sesuai indikasi.
2. Diagnosa 2
Implementasi:
 Memantau DJJ setiap 15-30 menit.
 memanta DJJ dengan segera bila terjadi pecah ketuban dan periksa 5 menit
kemudian, observasi perineum ibu untuk mendeteksi prolaps tali pusat.
  Mencatat perubahan DJJ selama kontraks. Pantau aktivitas uterus secara menual atau
elektronik. Bicara pada ibu/pasangan dan berikan informasi tentang situasi tersebut.
 Menyiapkan untuk melahirkan dengan cara yang paling baik atau dengan intervensi
bedah bila tidak terjadi perbaikan.
 Menyiapkan untuk melahirkan dengan cara yang paling baik atau dengan intervensi
bedah bila tidak terjadi perbaikan.

3. Diagnosa 3
Implementasi:
 Meninjau proses penyakit dan harapan masa depan.
 Mendorong periode istirahat yang adekuat dengan aktivitas terjadwal.
 Memberikan pelayanan kesehatan mengenai penyakitnya.
 Menjelaskan pada klien apa yang terjadi pada klien, memberikan kesempatan untuk
bertanya dan memberikan jawaban terbuka dan jujur.

E. Evaluasi keperawatan
1. Infeksi tidak terjadi
2. Pertukaran gas pada janin kembali normal
3. Cemas hilang