APLIKASI ASUHAN KEPERAWATAN

I. Biodata

A. Identitas Klien

Nama : An.M

Umur : 12 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Kristen

Suku/Bangsa : Sanger / Indonesia

Alamat : Kelurahan Panasakan

Tanggal/jam MRS : 20-07-2012/23.00 wita

Tanggal/jam pengkajian : 21-07-2012/10.00 wita

No. Register : 070061

Diagnosa Medis : DIARE

1. Identitas Orang Tua

Nama : Tn. M

Umur : 38 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Kristen
 Suku/Bangsa : sanger/Indonesia

Alamat : kelurahan panasakan

Pekerjaan : Swasta

Hubungan dengan klien : Ayah (orang tua)

1. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : BAB encer lebih dari 10 kali sehari
2. Riwayat keluhan utama

Klien masuk rumah sakit dengan keluhan buang air besar encer lebih dari 7 kali di
rumah dan muntah 1 kali, sejak 3 hari sebelum klien di bawah ke RS orang tua
klien mengatakan awalnya keluhan klien di rasakan karena klien terlalu banyak
makan mangga. Dan orang tua klien hanya memberikan obat-obatan yang dibeli
diapotik, namun tidak ada perubahan. karena kawatir akan kondisi anaknya orang
tua klien memutuskan untuk membawa klien ke RSU Mokopido tolitoli pada
tanggal 20-07-2012, jam 23.00 wita

1. Keluhan saat dikaji

Ayah klien mengatakan anaknya sudah BAB encer bercampur lendir ± 4 kali sejak
pagi hari , klien mengatakan Nafsu makan tidak ada, orang tua klien mengatakan
anaknya muntah 1 kali, klien juga mengatakan bahwa perutnya terasa sakit, sakit
seperti melilit, dirasakan pada seluruh bagian perut, nyeri di rasakan hilang timbul,
skala nyeri 6.

1. Riwayat kesehatan masa lalu

1) Menurut orang tua klien pada umur 9 tahun klien pernah masuk rumah
sakit dan di rawat inap di ruang Anggrek dengan kasus DBD, orang tua klien juga
mengatakan bahwa anaknya alergi terhadap telur dan mie instan namun tidak ada
riwayat alergi terhadap obat-obatan.

2) Orang tua klien mengatakan keluarga klien tidak ada yang menderita
penyakit menular atau alergi terhadap makanan dan obat-obatan
1. Riwayat kesehatan keluarga

1) Orang tua klien mengatakan dulu adik dari ibunya pernah menderita
berak-berak namun tidak sampai di rawat di RS, orang tua klien juga mengatakan
bahwa dalam keluarganya tidak ada yang menderita alergi makanan dan obat-
obatan.

2) Genogram 3 generasi

A B

C D
 E

Gambar 3.1 Genogram 3 Generasi An. M

Keterangan :

:laki-laki A : Orang tua ayah klien

B : Orang tua ibu klien

:perempuan
C : Saudara ayah klien
:tinggal serumah
D : Saudara ibu klien
:klien
E : orang tua klien
:menikah
F : saudara klien

1. Pola menejemen kesehatan dan persepsi kesehatan

1. Tingkat pengetahuan tentang penyakit yang derita

Keluarga klien mengatakan tidak mengetahui dengan pasti tentang penyakit yang
di derita anaknya. Mereka hanya mengetahui bahwa anaknya sakit perut dan berak-
berak.

1. Perilaku untuk mengetahui masalah kesehatan/penyakit

 Keluarga hanya memberikan obat entrostop yang di beli di apotik.

1. Data psikososial

Menurut ibu klien, klien biasa bermain dengan teman-teman sekolahnya dan
teman-teman di sekitar lingkungan tempat tinggalnya. Hubungan klien dan orang
tua klien dengan tenaga kesehatan baik.

Ibu klien merasa khawatir dengan penyakit anaknya karena anaknya berak-berak
dan muntah tetapi ibu selalu berdoa agar anaknya cepat sembuh. Ekspresi wajah
orang tua klien cemas. Orang tua kooperatif terhadap akan semua tindakan yang
dilakukan.

1. Riwayat spiritual

Orang tua klien beragama kristen. Klien biasa menjalankan ibadah remaja dan
ibadah setiap hari minggu.

1. Pola kegiatan sehari-hari

Tabel 3.5. Pola kegiatan sehari-hari An.M dengan kasus diare derajat ringan
diruang teratai anak RSU Mokopido Tolitoli tanggal 21/07/2012

No Kegiatan Sehari-hari Sebelum sakit

Nutrisi :
1
Jenis makanan nasi + lauk pauk

Pola makan Teratur

 Frekwensi 3 x sehari

Porsi 1 piring dihabiskan

Nafsu makan Baik

Minum :
2
Frekwensi minum Sering

Pola minum Air putih, susu, teh

Jenis minum Air putih, susu

Jumlah minuman 250 cc – 500 cc

Eliminasi
3
BAK :

Frekwensi 4 – 5 x/sehari

Warna Kuning jernih

Bau Amoniak

BAB :

Frekwensi 1 – 2 x/hari

Warna Kuning

Konsistensi Lunak
 Lanjutan tabel 3.5. pola kebiasaan sehari-hari An M kasus diare derajat ringan
diruang teraratai anak RSU Mokopido Tolitoli tanggal 21/07/2012

No
Pola kebiasaan Sebelum sak

Pola istirahat (tidur)

4
Tidur malam Jam 22.00 s/d 06.00

Jam 14.00 s/d 15.30

Tidur siang

Personal Hygiene
5
Mandi 2 x sehari

2 x sehari

3 x seminggu

Gosok gigi Setiap mandi

Cuci rambut

Ganti pakaian

1. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : lemah
 Kesadaran : compos mentis

Tanda-tanda vital :

Suhu : 38oc

Nadi : 102 x/menit

RR : 20 x/menit

BB sebelum masuk RS : 37 kg

BB masuk RS : 35 kg

BB ideal : 2n+9 (n=umur)

2×12+9=33

= 33 kg

1. Head to toe

1) Kepala dan wajah

Inspeksi : Bentuk kepala bronchiocepalus,Rambut warna hitam,Rambut

lurus.wajah terlihat pucat, wajah klien terlihat meringis Tidak ada oedema pada
wajah, ada bercak-barcak putih (teniapersikolor) pada wajah klien.

Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan/massa,Tidak ada nyeri tekan. Tidak ada
oedema

2) Mata

Inspeksi : Kedua mata simetris kiri kanan,Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak
ikterus, reaksi pupil terhadap cahaya isokor, pelebaran pupil simetris kiri kanan,
Mata tidak cekung, Tidak ada tanda-tanda peradangan pada konjungtiva
Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan/massa, Tekanan bola mata seimbang kiri
kanan fungsi penglihatan baik, lapang pandang normal.

3) Hidung

Inspeksi : Bentuk lubang hidung simetris kiri kanan, Tampak ada

pengeluaran cairan dari hidung, Mukosa hidung hiperemis, Tidak ada pernapasan
kuping hidung, tidak ada deformitas pada tulang hidung.

Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan/massa. Tidak ada nyeri tekan pada sinus
maksilaris, sinus edmodalis dan sinus frontalis, fungsi penciuman baik

4) Telinga

Inspeksi : Tidak ada pengeluaran cairan dari telinga,Tidak ada tanda-tanda

radang pada telinga,Keadaan telinga luar bersih, serumen tidak ada, Membran
tympani utuh.

Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan/massa. Tidak ada nyeri tekan pada tulang
mostoideus fungsi pendengaran baik

5) Mulut/Tenggorokan

Inspeksi : Selaput mukosa mulut Nampak kering, Lidah tidak kotor, Fungsi
mengecap dan mengunyah baik,Tonsil tidak meradang, mukosa bibir lembab

Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan.

6) Leher

Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, tidak ada pembesaran pada leher.

Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, teraba denyut nadi karotis dua
jari lateral sinistra adam apel.

7) Dada dan paru-paru

Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri kanan,Pengembangan dada seimbang
mengikuti alur nafas, Frekuensi pernafasan 20 x/menit, Jenis pernafasan dada,tidak
ada retraksi dinding dada.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan,Tidak ada masa pada dinding dada.

Perkusi : Terdengar bunyi sonor pada area paru-paru

Auskultasi : Bunyi nafas vasikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan.

8) Jantung

Inspeksi : bentuk dada piquen chest, tidak ada pembesaran pada salah satu
dinding dada.

Auskultasi : Terdengar Bj I “ lup “ pada ICS 2 dan 3

Terdengar Bj II “ dup “ pada ICS 4 dan 5

Perkusi : terdengar suara pekak pada area dada sebelah kiri.

Palpasi : teraba denyut jantung apeks pada ICS 5 dan 6

9) Abdomen

Inspeksi : Permukaan perut datar,Tidak ada lesi,Tidak ada hipo / hiperpigmentasi

kulit, Tidak nampak dalam keadaan acites.

Auskultasi : Peristaltik usus 24 x/menit, Bising usus (+).

Perkusi : Terdengar bunyi hypertimpani

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, Turgor kulit menurun ,Tidak teraba
adanya pembesaran limpa, Tidak teraba adanya massa.

10) Genetalia/Anus

Inspeksi : tanpak adanya kemerahan

11) Ekstremitas

Ekstremitas Atas

Inspeksi : Tangan kiri dapat digerakan dengan bebas. Sedangkan tangan

kanan terpasang IVFD RL 28 Tpm, Jari-jari kedua tangan lengkap kuku bersih
tidak ada oedema dan tanda sianosis,Lengan reflex bisep baik, trisep baik.

Tonus otot :

Ekstremitas Bawah

Inspeksi : Kedua kaki dapat digerakan dengan bebas,Jari-jari kedua kaki

lengkap,Tidak ada sianosis,Tidak ada oedema maupun benjolan.

Palpasi : Reflex KPR baik, aciles baik.

Tonus otot :

5
1. Pemeriksaan Penunjang.

pemeriksaan laboratorium pada tanggal 21-07-2012 jam 10.00

Tabel 3.6. hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 21-07-2012

NO NAMA HASIL SATUAN

1. WBC 19,5 103/µL

2. RBC 4,73 103/µL

3. HGB 12,7 g/dl

4. HCT 38,3 %

5. MCV 81,0 103/ µL

6. MCH 26,8 g/dl

7. MCHC 33,2 g/dl

8. RDW 12,4 %
 9. PLT 331 103/ µL

10. MPV 4,2

b.Therapi/pengobatan pada tanggal 21-07- 2012:

Jenis terapi/obat

1. cotrimoxazole 2 x 1 tablet/oral

2. Dialac 3 x 1gr/oral

3. Cefotaxim 2 x 1 gr/IV

4. Ketorolac 2 x 1 amp/IV

5. IVFD RL 28 tetes per men

 Therapi/pengobatan pada tanggal 22-07- 2012

1. Cefotaxim 2 x 1 gr/IV

Ketorolac 2 x 1 amp/IV
2.
IVFD RL RL 28 tetes
3.

Therapi/pengobatan pada tanggal 23-07-2012

1. Cefotaxim 2 x 1 gr/IV

IVFD RL 28 tetes per

2.

1. Klasifikasi Data
1. Data Subjektif

1) Klien mengatakan Buang air besar encer 4 kali sejak tadi pagi

2) Klien mengatakan Warna faces kuning kecoklatan

 3) Ibu klien mengatakan anaknya tidak mau makan

4) konsistensi faces cair berlendir

5) Ibu klien mengatakan anaknya muntah 1 kali

6) Klien mengatakan perutnya sakit, nyeri di rasakan seperti melilit, nyeri di

rasakan di seluruh bagian perut, di rasakan hilang timbul.

7) keluarga klien mengatakan tidak terlalu mengerti dengan penyakit yang di

derita anaknya.

8) Ibu klien mengatakan hanya memberikan obat entrostop yang di beli di

apotik.

9) Ibu klien mengatakan badan anaknya lemah

10) Ibu klien mengatakan BB anaknya turun 2 kg

1. Data Objektif

1) Keadaan umum : lemah

2) Kesadaran : composmentis

3) Ekspresi wajah klien meringis

4) Klien muntah 1 kali

5) Orang tua klien terlihat bingung.

6) Klien menolak untuk makan

7) Bising usus hiperaktif

8) Porsi makan tidak di habiskan (1/4 porsi tidak di habiskan)

9) Terpasang IVFD RL 28 Tpm

10) Terapi oral (cotrimoxazole tablet dan dialac)

11) Peristaltik usus 24 x/mnit.

12) BB sebelum sakit : 37 kg

BB saat sakit : 35 kg

13) Tanda-tanda vital

Suhu : 38 oC

Nadi : 102 x/menit

RR : 20 x/menit

14) Pemeriksaan laboratorium

21-07-2012 jam 10.00

WBC 19,5 103/µL

1. Analisa Data

Tabel 3.7. Analisa Data An.M dengan kasus diare diruang teratai anak RSU
Mokopido Tolitoli tanggal 21/07/2012

No Symton Etiolo

Data Subjektif
1 Proses in
- klien mengatakan BAB encer ± 4 kali tadi pagi

- klien mengatakan warna facesnya kuning kecoklatan

- klien mengatakan perutnya terasa nyeri

- Konsistensi feces cair

Data Objektif

- keadaan umum : lemah

- kesadaran : composmentis

- BAB encer ± 4

- Ekspresi wajah klien meringis

- Peristaltik usus 24 kali/menit

- Vital sign:

HR : 102 kali/menit

RR : 20 kali/menit
 SB : 38ºc

- Terpasang IVFD RL 20 Tpm

- Terapi oral (cotrimoxazole tablet dan dialac)

- WBC 19,5 103/µ

Lanjutan tabel 3.7. Analisa Data An.M dengan kasus diare

diruang teratai anak RSU Mokopido Tolitoli tanggal 21/07/2012

No
Symton Etiolo

Data Subjektf Hiperperistaltik usu

2
- Klien mengatakan sakit perut, nyeri di rasakan seperti
melilit, nyeri di rasakan di seluruh bagian perut, di rasakan
hilang timbul.

Data Objektif

- Ekspresi wajah meringis

- Skala nyeri 6

- TTV
 HR : 102 x/menit

SB : 38ºc

RR : 20 x/menit

- WBC 19,5 103/µL

Lanjutan tabel 3.7. Analisa Data An.M dengan kasus diare

diruang teratai anak RSU Mokopido Tolitoli tanggal 21/07/2012

No
Symton Etiolo

Data Subjektif
3 Kurang terpajan inf
- Orang tua klien mengatakan tidak tahu tentang penyak
penyakit anaknya

Data Objektif

- Orang tua klien gelisah dan bertanya-tanya tentang

penyakit anaknya.

1. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah

Tabel 3.8. Diagnosa berdasarkan prioritas masalah An.M dengan kasus diare ruang
teratai anak RSU Mokopido Tolitoli tanggal 21/07/2012

NO Tgl / Jam Diagnosa keperawatan

 1. 21 Juli 2012
Diare b/d proses infeksi
08.30 WITA
(NANDA 2009-2011. Hal 1

21 Juli 2012 08.30 WITA

2. Nyeri b/d hiperperistaltik us

(NANDA 2009-2011. Hal 4

21 Juli 2012

08.30 WITA
3.

Kurang pengetahuan b/d kurang terpajan inform

(Doenges 1999. Hal 444)

E. PERENCANAAN

Tabel 3.9. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KE

DX

TUJUAN IN
 Diare berhubungan dengan proses Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi
I infeksi. keperawatan selam 3×24 jam, diare defekasi, k
klien hilang dengan kriteria hasil : jumlah kel
Dengan data :
1. Frekuensi BAB normal 1 kali
DS: sehari
2. Faces tidak ada darah dan lendir 1. Tingkatkan
1. Klien mengatakan BAB encer ± 3. Nyeri perut tidak ada dekatkan a
4 kali sejak tadi pagi 4. Tidak ada dehidrasi tempat tidu
2. Klien mengatakan perutnya terasa 5. Vital sign dalam batas normal
nyeri
3. Klien mengatakan fesesnya Nd:60-100x/menit
berwarnah kuning kecoklatan

Lanjutan tabel 3.9. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No DIAGNOSA KEPERAWATAN PERENCA

dx

TUJUAN INTE

- DO: Rr:12-16x/menit

1. Ku: lemah Sb:36-37,5ºc

2. Kesadaran: composmentis
3. Ekspresi wajah klien meringis
4. Peristaltik usus 24 kali per menit
5. Vital sign:

HR : 102 kali/menit

RR : 20 kali/menit

SB : 38ºc
 1. Terpasang IVFD RL 20 Tpm 1. Mulai lagi p
2. WBC 19,5 103/mL peroral secar
tawarkan mi

1. hindari minu

Lanjutan tabel 3.9. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No
DX DIAGANOSA PERENCA
KEPERAWATAN

TUJUAN INTE

1. tarapi oral (cotrimoxsazole tablet

I dan dialac)

1. Observasi T
 1. Kolaborasi p
1. Cefotaxim
2. Dialac

Lanjutan tabel 3.9. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No
DX DIAGANOSA PERENCA
KEPERAWATAN

TUJUAN INTE
Lanjutan tabel 3.9. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No
DX DIAGANOSA KEPERAWATAN PER

TUJUAN

Nyeri berhubungan dengan Setelah di lakukan tindakan 1. Kaji sk

II hiperperistaltik usus keperawatan selama 3 x 24 jam
nyeri klien hilang dengan
Dengan data : kriteria hasil:

DS 1. Melaporkan bahwa nyeri hilang

2. Vital sign dalam rentang normal
Klien mengatakan sakit perut saat ingin
BAB, nyeri di rasakan seperti melilit, ND : 60-100x/menit
nyeri di rasakan di seluruh bagian perut,
di rasakan hilang timbul. SB : 36-37,5 ºc
 DO RR : 12-16x/menit

1. Ekspresi wajah meringis

2. Skala nyeri 6
3. Peristaltik usus 24x/menit

1. Atur p
2. Untuk
nyeri y
untuk m
selanju

Lanjutan tabel 3.9. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No
DX DIAGANOSA KEPERAWATAN PEREN

TUJUAN IN

1. TTV 1. Observasi
II
HR : 102 x/menit

SB : 38ºc

RR : 20 x/menit

1. WBC 19,5³m
 1. Kolaboras
1. Ketorolac
2. cefotaxim

Lanjutan tabel 3.9. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No P
dx

TUJUAN

Kurang pengetahuan berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan

III kurang terpajan informasi tentang keperawatan selama 3 x 24 jam
penyakit klien dan keluarga menunjukan
pengetahuan tentang proses
Dengan data : penyakit dengan kriteria hasil

DS 1. klien dan keluarga menyatakan

pemahaman tentang proses
 Orang tua klien mengatakan tidak tau penyakit, kondisi, dan program
tentang penyakit Anaknya pengobatan
2. program pengobatanMelakukan
DO perubahan s
3. Tentukan persepsi klien dan
Orang tua klien gelisah dan bertanya- keluarga tentang penyakit.
tanya tentang penyakit anaknya.

1. Kaji
dan

Lanjutan tabel 3.9. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No PERENCANAA
DX DIAGANOSA KEPERAWATAN

TUJUAN IN

pola hidup tertentu. 1. Berikan h

III (HE) tenta
khususny
penyakit,
 tanda dan
penatalak
pencegah
2. Untuk me
pengetahu
klien dan
tentang pe

F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tabel 3.10. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN HARI/ JAM IMPLE

DX
TANGGAL

Diare berhubungan dengan Sabtu,21 juli 09.00 1. mengobserv

I proses infeksi 2012 catat frekuen
karakteristik
Dengan data : kaluaran fac

Data Subjektif: Hasil :

- Klien mengatakan dia BAB BAB encer ±

encer ± 4 kali sejak tadi pagi campur lend

- Klien mengatakan perutnya

terasa nyeri
1. Mengukur T
- Klien mengatakan fesesnya
berwarna kuning kecoklatan Hasil :
 - HR :102x/m

09.20

Lanjutan tabel 3.10. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

No
Dx DIAGNOSA KEPERAWATAN HARI/ JAM IMPLEMENT

TANGGAL

Data Objektif SB : 37ºc

I
- Ku: lemah RR : 20x/menit
09.25
- Kesadaran: composmentis

- Ekspresi wajah klien 1. Menganjurkan kepa

meringis untuk banyak istira
mendekatkan alat-a
- Peristaltik usus 24 kali per di butuhkan
menit klien.(mendekatkan
09.29 dan piring kesisi ka
- Vital sign: klien)

HR : 102 kali/menit
 RR : 20 kali/menit 1. Menganjurkan klien
banyak minum
SB : 38ºc 1. Terpasang IVFD R
2. Peristaltik 22 kali/m
- Terpasang IVFD RL 20
Tpm

Lanjutan tabel 3.10. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN HARI/ JAM IMPL

DX
TANGGAL

- Terapi oral (cotrimoxsazole 1. Menganjurk

I tablet dan dialac) 10.00 keluarga kli
memberikan
- WBC 19,5 kepada klien

10.05 1. Memberikan

12.00

1. Memberikan
cefotaxim 1

Lanjutan tabel 3.10. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

 No
Dx DIAGNOSA KEPERAWATAN HARI/ JAM IMPLEMENT

TANGGAL

Lanjutan tabel 3.10. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

NO DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENT

DX KEPERAWATAN
TANGGAL

Nyeri berhubungan dengan 1. Mengkaji skala nye

II hiperperistaltik usus
Dengan data :
Data Subjektif
- Klien mengatakan sakit
perut saat ingin BAB, nyeri di
rasakan seperti melilit, nyeri di
rasakan di seluruh bagian perut,
di rasakan hilang timbul.
Sabtu,21 juli 08.50
2012 Hasil : Klien meng
sakit perut saat ing
nyeri di rasakan sep
melilit, nyeri di ras
seluruh bagian peru
dirasakan hilang tim
skala nyeri 6

Data Objektif
 - Ekspresi wajah

Lanjutan tabel 3.10. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN HARI/ JAM IMP

DX
TANGGAL

klien meringis 1. Membant

II 08.55 klien deng
- Skala nyeri 6
12.00
- TTV
1. Mengobse
HR : 102 x/menit
12.00 Hasil :
SB : 38ºc
HR :102x
RR : 20x/menit
12.05 SB : 37ºc
- WBC19,5³/m
RR : 20x/

1. Memberik
1 gr/Iv
 2. Memberik
1 amp/IV

Lanjutan tabel 3.10. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN HARI/ JAM IMPL

DX
TANGGAL

Kurang pengetahuan 1. mengumpul

III berhubungan dengan kurang Sabtu/21 juli 11.30 keluarganya
terpajan informasi tentang 2012 dan menany
penyakit. mereka tenta
yang di deri
Dengan data :
Hasil : orang
Data Subjektif mengatakan
sakit berak-b
- Orang tua klien mengatakan
belum mengerti tentang penyakit
yang di derita anaknya.

Data Objektif

- Orang tua klien terlihat

bingung dan bertanya-tanya

Lanjutan tabel 3.10. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

 NO DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENT
DX KEPERAWATAN
TANGGAL

tentang penyakit anaknya. 1. mengkaji tingkat

III 11.35 pengetahuan keluar
tentang diare
11.40
Hasil : orang tua kl
mengatakan bahwa
anaknya itu di seba
kerena terlalu bany
buah mangga.

1. Memberikan HE te
penyakit

Lanjutan tabel 3.10. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

No
Dx DIAGNOSA KEPERAWATAN HARI/ JAM IMPLEMENT

TANGGAL

diare.

SAP terlampir.
G. CATATAN PERKEMBANGAN

Tabel 3.11. Catatan Perkembangan

No Dx Hari/ Jam

Tanggal

08.00 S:
I Minggu 22 juli
2012 1. Klien mengatakan hanya BAB encer ber
2. Klien mengatakan perutnya masi sakit ta

O:

1. KU : lemah
2. BAB 1 kali
3. Ekspresi wajah meringis
4. Skala nyeri 5
5. Terpasang IVFD RL 28 tpm

A : Diare berhubungan dengan proses in

P : intervensi di lanjutkan

1. Observasi dan catat frekuensi defekasi, k

2. Observasi TTV
3. Pertahankan tirah baring, dekatkan alat-a
4. pertahankan cairan peroral secara bertah
5. hindari minuman dingin.
6. kolaborasi pemberian obat antibiotik (ce
 I:

1. mengobservasi frekuensi defekasi, karak

hasil: BAB encer berampas 1 kali

1. mengobservasi TTV

HR :132x/menit

RR :22x/menit

SB :36,7ºc

1. menganjurkan kepada klien dan keluarga

2. menganjurkan kepada klien dan keluarga
3. dan tidak memberikan minuman dingin k
4. memberikan injeksi cefotaxim 1 gr/IV

E : masalah belum teratasi

R : intervensi di lanjutkan

08.30

08.35
 08.40

08.40

09.00

12.00

Lanjutan tabel 3.11. Catatan Perkembangan

No Dx Hari/ Jam

Tanggal

S:
II Minggu 22 juli 08.00
2012 - Klien masih mengeluh sakit perut,
bagian perut, rasa nyeri yang di rasakan
 O:

- Ekspresi wajah klien meringis

08.30 - Skala nyeri 5

- TTV

HR : 132 x/menit

SB : 36ºc

RR : 22x/menit

A: nyeri berhubungan dengan hiperperis

08.37 P: intervensi di lanjutkan

1. Kaji skala nyeri

2. Atur posisi klien nyaman
12.00 3. Observasi TTV
4. Kolaborasi pemberian obat analgetik (ke
12.07
I:

1. Mengkaji nyeri

Hasi : nyeri di rasakan saat klien ingin B

bagian perut, rasa nyeri yang di rasakan

1. Mengatur posisi klien dengan posisi lutu

2. Observasi TTV

Hasil :

HR : 132 x/menit
 SB : 36ºc

RR : 22x/menit

1. Memberikan injeksi ketorolac 1 amp/IV

E : masalah belum teratasi

R : intervensi di lanjutkan

Lanjutan tabel 3.11. Catatan Perkembangan

No Dx Hari/ Jam

Tanggal

S:
III Minggu 22 juli 08.00
2012 1. Orang tua klien mengatakan sudah meng
2. Orang tua klien tau dan mengatakan bah

O:

Orang tua klien terlihat tenang

08.30

A: Kurang pengetahuan berhubungan de

P: intervensi di lanjutkan dirumah

1. ubah salah satu kebiasaan yaitu mencucu

I:

E : masalah teratasi

R : intervensi di lanjutkan
lanjutan tabel 3.11. Catatan Perkembangan

No Dx Hari/ Jam

Tanggal

S:
I Senin 08.30
- Klien mengatakan hanya BAB ence
23 juli 2012
- Klien mengatakan perutnya masih s

O:

- KU : lemah

- Ekspresi wajah meringis

- Skala nyeri 4

- Terpasang IVFD RL 28 tpm

A : Diare berhubungan dengan proses in

P : intervensi di lanjutkan

1. Observasi dan catat frekuensi defekasi, k

2. Observasi TTV
3. Pertahankan tirah baring, dekatkan alat-a
08.45 4. pertahankan cairan peroral secara bertah
5. hindari minuman dingin.
6. kolaborasi pemberian antibiotik (cefotax
 I:

09.00 1. mengobservasi frekuensi defekasi, karak

hasil: BAB tidak ada

1. mengobservasi TTV

HR :120x/menit

09.10 RR :20x/menit

SB :37ºc

1. menganjurkan kepada klien dan keluarga

2. menganjurkan kepada klien dan keluarga
09.15 3. tidak memberikan minuman dingin kepa
4. memberikan injeksi cefotaxim 1 gr/IV

12.00
E : masalah sebagian teratasi

R : intervensi di lanjutkan
12.05

Lanjutan tabel 3.11. Catatan Perkembangan

No Dx Hari/ Jam

Tanggal

08.30 S:
II Senin
- Klien masih mengeluh sakit perut s
23 juli 2012 pada seluruh bagian perut, rasa nyeri yan

O:

- Ekspresi wajah klien meringis

- Skala nyeri 3

- TTV

HR : 120 x/menit

SB : 37ºc

RR : 20x/menit

A: masalah nyeri berhubungan dengan h

P: intervensi di lanjutkan

1. Kaji skala nyeri

2. Atur posisi klien
3. Observasi TTV
4. Kolaborasi pemberian obat analgetik (ke

I:
 1. Mengkaji nyeri

Hasil : nyeri di rasakan saat, nyeri sepert

rasa nyeri yang di rasakan klien datang k

1. Membantu dan mengatur klien dengan p

2. Observasi TTV

Hasil :

HR : 120 x/menit

SB : 37ºc

08.45 RR : 20x/menit

1. Memberikan injeksi ketorolac 1 amp/IV

E: masalah sebagian teratasi

R: intervensi di lanjutkan

09.00

12.00
 12.05

Lanjutan tabel 3.11. Catatan Perkembangan

No Dx Hari/ Jam

Tanggal

S:
I Selasa 08.00
- Klien mengatakan BAB lunak 1 ka
24 juli
- Klien mengatakan perutnya sudah t
2012
O:

- Ku : baik

- Klien santai

- TTV

ND :100x/menit

SB : 36ºc

RR : 22x/menit
 A: masalah diare berhubungan dengan p

P: intervensi di hentikan

I:

E: masalah teratasi

R:

Lanjutan tabel 3.11. Catatan Perkembangan

No Dx Hari/ Jam

Tanggal

II Selasa S:
08.00
24 juli 2012 - Klien mengatakan perutnya sudah t

O:

- Klien tenang

- TTV
 HR : 100 x/menit

SB : 36ºc

RR : 22x/menit

A: masalah nyeri berhubungan dengan h

P: intervensi di hentikan

I:

E : masalah teratasi

R:

BAB IV

PEMBAHASAN

Penerapan proses keperawatan dalam asuhan keperawatan untuk klien

merupakan salah satu wujud tanggung jawab dan tanggung gugat perawat terhadap
klien. Pada akhirnya, penerapan proses keperawatan ini akan meningkatkan
kualitas layanan keperawatan kepada klien. Langkah atau tahapan pada proses
keperawatan meliputi

1. A. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Pengkajian ini harus
dilakukan secara komprenhensif terkait dengan aspek biologis, psikologis, sosial,
maupun spiritual klien. Tujuan pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi
tentang klien, dan membuat perumusan masalah yang di alami klien.

Adapun hasil dari pengkajian pada tanggal 21 juli 2012 adalah